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Nov 05, 2023

Bloqueo del plano del erector de la columna en cirugía colorrectal laparoscópica para reducir la necesidad de opioides y facilitar la deambulación temprana: un doble

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 12056 (2023) Citar este artículo 161 Accesos Detalles de métricas Se han formulado diversas técnicas para reducir el dolor y garantizar una recuperación temprana después

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 12056 (2023) Citar este artículo

161 Accesos

Detalles de métricas

Se han formulado varias técnicas para reducir el dolor y garantizar una recuperación temprana después de la cirugía, ya que estas son preocupaciones importantes entre los cirujanos, anestesiólogos y pacientes. El bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB), la inyección de anestésico local en el plano fascial, es una técnica de analgesia sencilla y novedosa ampliamente utilizada debido a su mínimo riesgo de complicaciones. El ESPB se ha probado en diversas cirugías; sin embargo, ningún estudio ha reportado su uso en cirugía colorrectal. Este estudio investigó si ESPB podría promover la recuperación temprana después de una cirugía colorrectal laparoscópica (LCS) al reducir el consumo de opioides y la intensidad del dolor. Después de la aleatorización en el grupo ESPB o de control, se realizó una ESPB guiada por ecografía en el nivel torácico 10.º-11.º con 40 ml de bupivacaína al 0,25 % o solución salina normal. El grupo ESPB usó menos fentanilo durante las primeras 24 h después de la cirugía (P = 0,004) y experimentó menos dolor (P <0,05 en todos los momentos) que el grupo de control. El tiempo hasta la primera deambulación y la duración de la estancia hospitalaria fueron más cortos en el grupo ESPB que en el grupo control (P = 0,015 y P = 0,008, respectivamente). En conclusión, ESPB podría promover la recuperación temprana al reducir el consumo de opioides y la intensidad del dolor en pacientes que reciben LCS.

Los cirujanos, anestesiólogos y pacientes han estado más preocupados por el dolor y la recuperación temprana después de la cirugía. Se han introducido varios esfuerzos para ayudar a los pacientes a recuperarse temprano después de la cirugía, y el protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) es la estrategia más completa para estos esfuerzos. Los regímenes ERAS se han utilizado cada vez más para mantener la función fisiológica, acelerar la recuperación y reducir el estrés postoperatorio después de las cirugías1,2. El control eficaz del dolor posoperatorio sin efectos adversos de los analgésicos es el objetivo esencial de las vías ERAS3,4. Estudios recientes se han centrado en los enfoques multimodales para la analgesia ahorradora de opioides, que utilizan opioides con moderación para reducir las complicaciones relacionadas con los opioides, como náuseas, vómitos, sedación y depresión respiratoria1,5.

La cirugía colorrectal laparoscópica (CCL) se relaciona con una reducción del dolor posoperatorio, requisitos analgésicos, menor morbilidad, recuperación más rápida y menor duración de la hospitalización que la cirugía abierta6,7. Sin embargo, muchos pacientes continúan sufriendo dolor después de la ECL, lo que puede impedir la recuperación o la rehabilitación8,9. Por lo tanto, reducir el dolor después de la cirugía se ha considerado importante para la rápida recuperación de los pacientes, y para ello, diversas técnicas de anestesia regional han servido como un componente importante de la anestesia multimodal7,10,11.

Entre las diversas técnicas de anestesia regional, el bloqueo del plano del erector de la columna (ESPB) es una técnica de analgesia simple y novedosa ampliamente utilizada por sus riesgos mínimos. Al inyectar anestésicos locales en el plano fascial, ESPB tiene un mecanismo de acción similar al del bloqueo paravertebral; los anestésicos locales se distribuyen a múltiples niveles del espacio paravertebral, proporcionando analgesia visceral y somática en la región toracoabdominal12,13,14. Sin embargo, a diferencia del bloqueo paravertebral, que es técnicamente desafiante, requiere mucho tiempo y tiene un riesgo sustancial de complicaciones, el ESPB es un bloqueo del plano fascial que utiliza puntos de referencia ecográficos simples y conlleva un bajo riesgo de complicaciones graves15,16.

Aunque el ESPB se utilizó inicialmente para tratar el dolor neuropático severo12, ahora se utiliza cada vez más como método analgésico perioperatorio en diversas cirugías17,18. Debido a que los músculos erectores de la columna se extienden sobre las regiones cervical, torácica y lumbar, y los anestésicos locales utilizados para la ESPB se extienden tanto craneal como caudalmente sobre una amplia gama de dermatomas 12, cuando se realiza a niveles torácicos bajos, esta técnica puede proporcionar analgesia a la parte inferior del abdomen, fundamental para las cirugías colorrectales17. Estudios clínicos anteriores se han centrado en la ESPB para cirugía torácica o cirugía abdominal superior, como la colecistectomía laparoscópica14,19,20,21. Sin embargo, los datos clínicos controlados sobre los efectos del ESPB en la recuperación posoperatoria de pacientes sometidos a cirugía abdominal inferior son insuficientes.

A partir de estos antecedentes, el presente estudio tuvo como objetivo determinar la eficacia de ESPB en LCS. Nuestra hipótesis es que el ESPB proporciona efectos analgésicos significativos, disminuye el consumo posoperatorio de opioides y facilita la recuperación posoperatoria.

Este es un ensayo controlado aleatorio prospectivo, doble ciego. La junta de revisión institucional del Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl aprobó este estudio (No. B-1907-553-002). El protocolo del estudio se registró en el Registro de ensayos clínicos de la Red de información médica del Hospital Universitario (http://www.umin.ac.jp; número de registro UMIN000041455; fecha de registro: 18 de agosto de 2020). Todos los participantes del estudio fueron informados sobre este estudio antes de la cirugía y se obtuvieron consentimientos informados por escrito. Todos los métodos empleados en este estudio se realizaron de acuerdo con las directrices estipuladas en la Declaración de Helsinki. Cumplimos con los requisitos establecidos por los Estándares Consolidados de Reporte de Ensayos (CONSORT).

Se incluyeron en este estudio los pacientes adultos programados para LCS electiva mayores de 19 años y con un estado físico de clase I o II de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA). Pacientes en quienes la inserción de la aguja y la inyección de bupivacaína podrían causar complicaciones importantes, incluidos aquellos con antecedentes de reacción alérgica a los anestésicos locales, nivel de creatinina sérica > 2,0 mg/dl, anomalía de la coagulación, recuento de plaquetas < 50.000/mm3, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular activa. Se excluyeron de este estudio enfermedades infecciosas, infecciones sistémicas o en el lugar de la inyección y pacientes embarazadas y en período de lactancia. Además, se excluyó a los pacientes con uso crónico de medicamentos opioides porque su sensación de dolor y sus necesidades analgésicas podrían ser anormales. También excluimos a los pacientes con un índice de masa corporal <18,5 o >30 kg/m2 para mantener la consistencia de la calidad del procedimiento.

Un investigador independiente preparó 64 sobres opacos idénticos para la aleatorización, cada uno de los cuales contenía un número aleatorio del 1 al 64. Cada número del sobre estaba vinculado al número de asignación de grupo generado por el programa de aleatorización (Research Randomizer, www.randomizer.org). Se pidió a cada paciente que seleccionara un sobre antes de ingresar al quirófano. Según el número aleatorio, cada paciente fue asignado al grupo ESPB o al grupo de control (proporción de asignación 1:1) antes de la cirugía.

En el quirófano, un anestesiólogo independiente responsable de la EBPB pero no involucrado en el resto del protocolo realizó el procedimiento. Con el paciente sentado, se colocó una sonda ultrasónica lineal de 5 a 12 MHz (Fujifilm Sonosite Inc., Bothell, WA, EE. UU.) en posición parasagital lateral a la apófisis espinosa entre los niveles torácico 10 y 11 para identificar el músculo erector de la columna (ES) y la apófisis transversal adyacente. Se insertó una aguja de calibre 22 craneocaudalmente en el plano del transductor a través del músculo ES para colocar la punta de la aguja cerca de la apófisis transversa y los músculos intertransversos correspondientes. Posteriormente, se inyectaron 2 a 3 ml de solución salina al 0,9% para determinar la posición adecuada de la aguja y separar el músculo ES de la apófisis transversa. Tras la confirmación de la posición correcta de la aguja y la ausencia de punción intravascular, se inyectaron 20 ml de bupivacaína al 0,25 % en cada lado (volumen total: 40 ml) a los pacientes del grupo ESPB. Después de la inyección, se repitió el mismo procedimiento en el lado contralateral. Para los pacientes del grupo de control, se realizó un procedimiento idéntico, excepto por la inyección de solución salina normal al 0,9% en lugar de bupivacaína al 0,25%. Debido a que el fármaco inyectado se preparó antes de la intervención sin información del grupo, los pacientes y el anestesiólogo independiente que realizó la ESPB no tenían conocimiento de la designación del grupo.

Después del procedimiento ESPB, los signos vitales del paciente se controlaron en posición supina mediante electrocardiografía, medición no invasiva de la presión arterial, oximetría de pulso y capnografía. Luego se inició la inducción de la anestesia general con 1,2-1,5 mg/kg de propofol y 0,6 mg/kg de rocuronio tras desnitrogenación con oxígeno al 100%. Después de confirmar una relajación muscular adecuada con tren de cuatro estímulos, se realizó la intubación traqueal (un diámetro interno de 7,5 mm para pacientes masculinos y 7,0 mm para mujeres). La anestesia general se mantuvo con 2-3% en volumen de sevoflurano y una infusión controlada de remifentanilo para mantener la estabilidad hemodinámica. Los métodos quirúrgicos laparoscópicos, incluido el tamaño, la ubicación de la incisión y el número de puertos, se estandarizaron según el tipo de cirugía en el Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl. Al finalizar la cirugía se revirtió el bloqueo neuromuscular con 0,01 mg/kg de glicopirrolato y 0,04 mg/kg de neostigmina. Los pacientes fueron extubados cuando la proporción del tren de cuatro superó el 90% y se estableció la respiración espontánea.

Cuando se completó la cirugía, se aplicó a cada paciente un dispositivo de analgesia intravenosa controlado por el paciente (PCA; ANAPLUS®, Ewha Biomedics, Seúl, Corea) que contenía 15 µg/ml de solución de fentanilo. La PCA se implementó bajo el siguiente protocolo: velocidad de infusión basal continua de 1 ml/hora, dosis en bolo de 1 ml y tiempo de bloqueo de 15 min. 1, 6, 12 y 24 h después de la LCS, un investigador ciego evaluó la intensidad del dolor al toser utilizando una escala analógica visual de 100 mm (0: sin dolor, 100: el dolor más intenso imaginable). Cuando la puntuación de dolor era > 30, se administraron analgésicos de rescate intravenosos (30 mg de ketorolaco, seguidos de 50 µg de fentanilo).

La variable de resultado primaria fue la cantidad total de fentanilo requerida en las primeras 24 horas postoperatorias. Las variables de resultado secundarias fueron el tiempo hasta la primera deambulación y la duración de la hospitalización después de la cirugía. También se recogieron la puntuación del dolor posoperatorio en cada momento, el número de tratamientos analgésicos de rescate y la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) que requirieron medicación antiemética durante las primeras 24 horas posoperatorias.

El número de participantes necesarios para este ensayo se estimó utilizando G*power versión 3.1.9.6 (Universidad Heinrich Heine, Düsseldorf, Alemania). En el estudio piloto, la cantidad de fentanilo requerida durante las primeras 24 horas postoperatorias en pacientes que recibieron LCS fue de 685,5 ± 220,7 (media ± desviación estándar) µg. Suponiendo que la desviación estándar de los dos grupos es la misma y que una reducción del 25% en el consumo de fentanilo en el grupo ESPB es clínicamente significativa, se calculó que el número requerido de participantes era 32 por grupo bajo la condición de alfa = 0,05, beta = 0,2, y una tasa de deserción supuesta del 10%.

Para los análisis estadísticos se utilizó el software estadístico NCSS 2021 versión 21.0.4 (NCSS, LLC. Kaysville, UT, EE. UU.). Tras comprobar la normalidad de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para la comparación de las variables continuas y la prueba de chi-cuadrado (o prueba exacta de Fisher) para la comparación de las variables categóricas. Las variables continuas se expresaron como mediana con rango intercuartílico, mientras que las variables categóricas como frecuencia con porcentaje. Los valores de P inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos y todos los valores de P informados provinieron de pruebas bilaterales.

Entre los 64 pacientes elegibles, un total de 57 pacientes (n = 28 en el grupo ESPB, n = 29 en el grupo control) completaron el protocolo. El diagrama CONSORT se ilustra en la Fig. 1.

Diagrama de flujo de CONSORT. ESPB: bloqueo del plano del erector de la columna.

Los datos demográficos de los pacientes se presentan en la Tabla 1. No se encontró significación en los datos demográficos y operativos entre los dos grupos.

El requerimiento total de fentanilo durante las primeras 24 horas postoperatorias fue significativamente menor en el grupo ESPB que en el grupo control (700,0 [530,0–840,0] µg versus 530,0 [470,0–591,3] µg, P = 0,004; Tabla 2). Además, el grupo ESPB informó menos dolor que el grupo control en cada momento (P <0,05, Fig. 2).

Puntuaciones de dolor posoperatorio. Gráfico de caja que muestra la mediana, el primer y tercer cuartil, y los valores mínimo y máximo (bigotes). *p < 0,01; **p < 0,05, en comparación con el control. Bloqueo del plano del erector de la columna ESPB, escala analógica visual VAS.

La incidencia de NVPO y el número de tratamientos analgésicos de rescate no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos (P = 0,218 y P = 0,098, respectivamente; Tabla 2). El tiempo hasta la primera deambulación fue significativamente más corto en el grupo ESPB que en el grupo control (1 [1–1] día versus 1 [1–2] día, P = 0,015; Tabla 2). La duración de la hospitalización después de la cirugía fue significativamente más corta en el grupo ESPB que en el grupo control (6 [5–6] días versus 7 [6–8] días, P = 0,008; Tabla 2). Ningún paciente se quejó de toxicidad del anestésico local o complicaciones relacionadas con el procedimiento.

Este estudio demostró que el ESPB bilateral guiado por ecografía redujo la necesidad de fentanilo y el dolor posoperatorio en los pacientes que recibieron LCS. Además, el ESPB facilitó la deambulación de los pacientes y redujo la estancia hospitalaria. Estos resultados sugieren que ESPB puede mejorar la calidad de la recuperación posoperatoria. Este es el primer ensayo controlado aleatorio que investiga la eficacia del ESPB en términos de recuperación acelerada y analgesia posoperatoria después de LCS.

El hallazgo más importante de este estudio fue la disminución significativa en el requerimiento posoperatorio de opioides. La economía de opioides es una de las estrategias terapéuticas más esenciales de las vías ERAS. El aumento del consumo de opioides perioperatorio puede provocar complicaciones relacionadas con los opioides (p. ej., náuseas y vómitos) y dependencia de opioides a largo plazo, lo que se asocia significativamente con la crisis mundial de opioides1,3,22. La incidencia de NVPO, que es el efecto secundario más común del uso de opioides, tampoco mostró diferencias significativas en este estudio. Este hallazgo puede atribuirse al uso de la infusión basal de opioides durante la PCA intravenosa posoperatoria; Podría haber habido una cantidad significativa de consumo de opioides en ambos grupos de este estudio. La cantidad total de remifentanilo utilizada durante la cirugía tendió a ser menor en el grupo ESPB que en el grupo control; sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa (Tabla 1). Esto podría haberse debido al análisis de poder realizado, donde la variable de resultado primaria utilizada para el cálculo del tamaño de la muestra no fue el uso de opioides intraoperatorio, sino la cantidad de fentanilo requerida durante las primeras 24 horas postoperatorias. Además, no regulamos la infusión de remifentanilo en función del objetivo hemodinámico específico durante la cirugía, lo que podría haber afectado el resultado.

La deambulación temprana después de la cirugía colorrectal es esencial para ERAS ya que contrarresta las consecuencias fisiológicas negativas del estrés quirúrgico23. Además, se asocia con menos complicaciones pulmonares y una mejor movilidad funcional al momento del alta1, y puede reducir la duración de la hospitalización, disminuyendo así los costos de atención médica23,24. El reposo prolongado en cama puede provocar complicaciones tromboembólicas e incluso resistencia a la insulina25. Por lo tanto, la mayoría de las guías ERAS recomiendan encarecidamente la deambulación postoperatoria temprana23,26. Sin embargo, el dolor posoperatorio intenso es la barrera más común que impide la movilización temprana después de la cirugía. Como se muestra en este estudio, es necesario un manejo óptimo del dolor para facilitar la movilización después de la cirugía23,26. Por tanto, el ESPB puede considerarse un componente ERAS eficaz para LCS.

La ESPB guiada por ecografía en nuestro protocolo redujo significativamente la puntuación de dolor posoperatorio en cada momento. En cirugía colorrectal, la intensidad del dolor durante los primeros 24 días después de la cirugía se correlaciona significativamente con la aparición de dolor crónico entre tres y seis meses después de la cirugía27. Dado que el ESPB disminuyó el dolor en la fase aguda, puede reducir la probabilidad de desarrollar dolor crónico persistente después de la ECL. Se necesitan más investigaciones para confirmar el efecto a largo plazo del ESPB después de la cirugía.

El efecto analgésico del ESPB sobre el dolor visceral sigue siendo controvertido; sin embargo, varios estudios clínicos recientes han proporcionado evidencia que respalda el alivio del dolor visceral mediante ESPB13,28. Los estudios cadavéricos también encontraron que la propagación del anestésico local provocaba el bloqueo de las ramas comunicantes, así como de las ramas ventral y dorsal, lo que demuestra el mecanismo potencial del bloqueo visceral12,29. Así, con respecto al postoperatorio de la cirugía colorrectal, la ESPB puede ser superior a otros bloqueos regionales que simplemente proporcionan analgesia somática30,31.

También se realizan otros bloqueos del plano fascial para reducir el dolor posoperatorio en la cirugía colorrectal. Uno de esos bloqueos del plano es el bloqueo del plano transverso del abdomen, un método anestésico simple y popular para la cirugía abdominal10,32. Sin embargo, puede resultar insuficiente en algunas cirugías ya que sólo aborda el dolor somático14,33. Otro de estos bloqueos planos es el bloqueo del cuadrado lumbar, que cubre la fascia toracolumbar y el espacio paravertebral y se considera un bloqueo plano eficaz para la cirugía colorrectal, ya que alivia el dolor visceral y el dolor somático10,34. Sin embargo, el bloqueo del cuadrado lumbar es relativamente invasivo, técnicamente difícil de realizar y se asocia con riesgo de hipotensión o debilidad motora16,35,36. La EPB, por otro lado, es un procedimiento relativamente simple con un riesgo mínimo de complicaciones porque el objetivo se visualiza fácilmente y las estructuras vulnerables están lejos del objetivo12,16,18,37. En nuestro estudio, no hubo ningún caso de complicación ni ningún caso en el que el procedimiento fuera difícil de realizar.

Este estudio puede tener algunos inconvenientes potenciales. En primer lugar, no determinamos el bloqueo sensorial después de ESPB. Determinar si las sensaciones de la piel están bloqueadas puede revelar la asignación de grupos a los médicos y pacientes, rompiendo así el cegamiento. En cambio, observamos visualmente mediante ecografía que los anestésicos locales estaban bien distribuidos en el área objetivo, confirmando así que la ESPB se realizó adecuadamente. En segundo lugar, el estudio no incluyó otras técnicas de bloqueo regional para comparar sus efectos analgésicos. En cambio, debido a que los pacientes del grupo de control recibieron un bloqueo simulado, las diferencias en el consumo de fentanilo y el dolor posoperatorio entre los dos grupos pueden reflejar el efecto de alivio del dolor del propio ESPB puro. Se requieren más investigaciones para explorar y comparar los efectos analgésicos de diferentes procedimientos anestésicos regionales (incluido el ESPB) en la cirugía colorrectal. Finalmente, el presente estudio se realizó en un único hospital afiliado a una universidad; en consecuencia, esto puede limitar la generalización de los resultados. Además, nuestro hospital no cuenta con un enfoque multimodal activo para reducir el uso perioperatorio de opioides. Por tanto, se deben investigar los datos clínicos sobre los efectos del ESPB en diversos entornos perioperatorios.

En conclusión, la ESPB guiada por ecografía disminuyó significativamente la necesidad de fentanilo y el dolor después de la ECL. Este procedimiento también facilitó la deambulación temprana y acortó la duración de la hospitalización en pacientes sometidos a LCS. Nuestros hallazgos sugieren que ESPB podría ser un enfoque poderoso para los protocolos ERAS.

Los conjuntos de datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

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Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Hospital Bundang de la Universidad Nacional de Seúl, Seongnam, Corea

Parque Jinwoo, Jiyoun Lee, Ji Hyeon Lee y Francis Sahngun Nahm

Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea

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Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Hospital Guro de la Universidad de Corea, Seúl, Corea

Parque Seongjoo

Clínica del dolor Daeheal, Seúl, Corea

Woong Ki Han

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J.-WP, E.-KK y SP conceptualizaron y diseñaron el estudio; J.-WP y SP recogieron los datos originales; E.-KK y JL analizaron los datos; JHL y FSN interpretaron el análisis y ayudaron con el control de calidad; J.-WP, E.-KK, SP y JHL prepararon el borrador original; WKH y FSN revisaron y editaron el borrador. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito. La versión final del artículo ha sido revisada y aprobada por todos los autores para su publicación.

Correspondencia a Francis Sahngun Nahm.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Park, JW., Kim, EK., Park, S. et al. Bloqueo del plano del erector de la columna en cirugía colorrectal laparoscópica para reducir la necesidad de opioides y facilitar la deambulación temprana: un ensayo aleatorizado, doble ciego. Informe científico 13, 12056 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-39265-5

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Recibido: 24 de noviembre de 2022

Aceptado: 22 de julio de 2023

Publicado: 25 de julio de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-39265-5

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