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Jun 06, 2023

Uso y técnicas contemporáneas del sacrocolpope laparoscópico... : Obstetricia y Ginecología

Culligan, Patrick J. MD; Saiz, Cristina M. MD; Rosenblatt, Peter L. MD Departamento de Uroginecología, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, Nueva Jersey; y el Departamento de Uroginecología,

Culligan, Patrick J. MD; Saiz, Cristina M. MD; Rosenblatt, Peter L. MD

Departamento de Uroginecología, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, Nueva Jersey; y el Departamento de Uroginecología, Boston Uroginecología Associates/Mount Auburn Hospital, Cambridge, Massachusetts.

Autor para correspondencia: Patrick J. Culligan, MD, Departamento de Uroginecología, Valley Medical Group/Valley Hospital, Ridgewood, Nueva Jersey; correo electrónico: [correo electrónico protegido].

Divulgación de información financiera Patrick J. Culligan es accionista de Origami Surgical, recibió financiación de Intuitive Surgical, CMR y Coloplast. Es experto legal en representación de Boston Scientific, Bard y Coloplast. Ha sido Consultor de Renovia. Cristina Saiz recibió financiación de CMR Surgical. Peter Rosenblatt recibió financiación de Boston Scientific, Coloplast y Medtronic. Es experto legal de Ethicon, CR Bard y Boston Scientific, y es accionista de Origami Surgical.

Cada autor ha confirmado el cumplimiento de los requisitos de autoría de la revista.

Las revisiones por pares y la correspondencia de los autores están disponibles en https://links.lww.com/AOG/C677.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivados 4.0 (CCBY-NC-ND), donde está permitido descargar y compartir el trabajo siempre que esté debidamente citado. El trabajo no se puede modificar de ninguna manera ni utilizar comercialmente sin el permiso de la revista.

Los últimos 4 años han sido trascendentales en el mundo de la cirugía para corregir el prolapso de órganos pélvicos. En 2018, los resultados de un gran ensayo aleatorizado multicéntrico demostraron tasas de curación muy decepcionantes de las reparaciones tradicionales con tejido nativo a los 5 años o más. En 2019, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. retiró del mercado un kit de histeropexia con malla vaginal solo para demostrar posteriormente que proporcionaba mejores tasas de curación y un perfil de riesgo similar a la histerectomía vaginal más reparación con tejido nativo en su propio estudio de 5 años publicado en 2021. Mientras tanto, el uso y las técnicas de sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica han evolucionado de tal manera que comúnmente se adapta para tratar todos los defectos de soporte en pacientes con prolapso uterovaginal o posthisterectomía. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una descripción general del uso y las técnicas contemporáneas de sacrocolpopexia laparoscópica basada en la evidencia y nuestra experiencia clínica.

La sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica es un enfoque eficaz para el tratamiento de cualquier prolapso de órganos pélvicos cuando hay afectación apical.

El prolapso de órganos pélvicos es un problema común y debilitante por el cual casi el 13% de las mujeres estadounidenses se someten a reconstrucción quirúrgica.1 En este país se realizan aproximadamente 300.000 cirugías de reparación de prolapso anualmente, y se espera que este número aumente un 50% para 2050 debido al envejecimiento de la población de EE.UU. población.2 La gran mayoría de las reparaciones de prolapso se realizan por vía mínimamente invasiva, ya sea por vía vaginal o laparoscópica. Por lo general, el abordaje vaginal implica reparaciones de “tejido nativo” basadas en suturas que dependen del tejido conectivo de las pacientes, que se utiliza como base para restaurar el soporte anatómico. Las técnicas ampliamente utilizadas para estas cirugías vaginales permanecen esencialmente sin cambios con respecto a sus descripciones originales.3,4 Sin embargo, cuando se analizan mediante métodos de investigación rigurosos, estas técnicas tradicionales de tejido nativo han demostrado tasas de éxito objetivas y subjetivas bastante pobres.5,6 Uso de polipropileno liviano La malla en forma de histeropexia sacroespinosa demostró recientemente tasas de fracaso compuesto más bajas en comparación con la histerectomía vaginal más reparación de tejido nativo7 para pacientes con prolapso uterovaginal sintomático, pero la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. eliminó estos productos del mercado en 2019 antes de que se presentaran estos datos a largo plazo. estuvo disponible. Esta eliminación de la opción de malla transvaginal ha resultado en que la sacrocolpopexia sea el método predominante para la reparación del prolapso aumentada con malla.

Desde la primera descripción de la sacrocolpopexia aumentada con injerto por Lane en 19628, las técnicas y el uso de este procedimiento se han modificado numerosas veces. En los últimos 10 a 15 años, lo que alguna vez fue un “procedimiento de rescate” abdominal abierto reservado principalmente para el prolapso apical recurrente ha evolucionado hasta convertirse en una cirugía laparoscópica mínimamente invasiva que se realiza regularmente para el prolapso primario o recurrente con o sin histerectomía concomitante. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una descripción general del uso y las técnicas actuales de sacrocolpopexia laparoscópica con y sin asistencia robótica basada en la evidencia publicada y la experiencia clínica. La sacrocolpopexia laparoscópica contemporánea es una operación que puede adaptarse para corregir prácticamente todos los defectos de soporte en pacientes con bóveda vaginal o prolapso uterovaginal sin necesidad de reparación concomitante del prolapso vaginal.

El proceso de consentimiento para la sacrocolpopexia laparoscópica y robótica debe incluir una discusión de los riesgos, beneficios y experiencia típica del paciente para todas las opciones de tratamiento viables. Una alternativa importante que se debe discutir con ciertos pacientes es el manejo expectante con exámenes de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q)9 semestrales o anuales para determinar si existe estabilidad o progresión de su prolapso. Muchas pacientes con prolapso uterovaginal en etapa I-II simplemente necesitan que se les asegure que la afección no es peligrosa y puede permanecer estable con el tiempo. Por otro lado, la progresión demostrable del prolapso documentada en exámenes seriados POP-Q puede influir en su decisión de considerar terapias alternativas. Los pesarios vaginales deben ofrecerse a todas las pacientes como una opción de tratamiento no quirúrgico que es simple, generalmente eficaz y que puede retirarse fácilmente sin ramificaciones si es inaceptable para la paciente. En términos de opciones quirúrgicas, es importante discutir las tasas de éxito a largo plazo y los riesgos potenciales de la sacrocolpopexia, así como las reparaciones del tejido nativo, como la suspensión del ligamento sacroespinoso y la suspensión del ligamento uterosacro. Creemos que es importante adaptar la cirugía a cada paciente individual y reconocemos que hay situaciones clínicas en las que las reparaciones obliterantes o reconstructivas del tejido nativo (como la colpocleisis de LeFort) están indicadas y son preferibles a la sacrocolpopexia.

La evaluación integral de pacientes con prolapso sintomático de órganos pélvicos se analiza por separado en una publicación anterior de la Clinical Expert Series.10 Por lo tanto, la siguiente discusión se centrará principalmente en los matices de la evaluación que afectan directamente la planificación quirúrgica y el asesoramiento preoperatorio. Como sería el caso antes de cualquier cirugía mayor, se requiere un historial médico completo y ciertas pruebas preoperatorias pueden ser muy útiles. Se debe obtener una historia detallada de la función de la vejiga y se deben realizar estudios urodinámicos o una prueba de esfuerzo para la tos con reducción del prolapso para descartar una incontinencia de esfuerzo potencial u oculta. Para pacientes con síntomas inexplicables del tracto urinario inferior o cirugía pélvica previa, se debe considerar la cistoscopia preoperatoria. Para pacientes con antecedentes de sangrado posmenopáusico, es esencial la evaluación del útero mediante ecografía y, cuando esté indicado, biopsia endometrial. Es aconsejable asegurarse de que los pacientes estén al día con los exámenes de colonoscopia antes de someterse a una sacrocolpopexia, porque el descubrimiento de un cáncer de colon poco después de que se haya colocado una malla cerca representa una importante oportunidad perdida, o algo peor. Obtener notas operativas previas para cualquier cirugía pélvica (especialmente aquellas que involucran la colocación de injertos o mallas) puede ser fundamental para su plan quirúrgico. Una prueba preoperatoria de hemoglobina A1c identificará a los pacientes con diabetes mal controlada o no diagnosticada previamente, cuyo manejo debe optimizarse antes de recibir un implante de malla permanente. Es fundamental comprender la función y satisfacción sexual actual de su paciente, así como su objetivo en materia de sexualidad posoperatoria, para poder asesorarla adecuadamente.

Es importante comprender el alcance del prolapso pidiéndole a la paciente que describa el bulto más grande que haya sentido alguna vez en comparación con algún objeto como un huevo, un limón, una naranja o un pomelo. Hacerlo le permitirá saber si está presenciando el verdadero alcance de su prolapso durante el examen. Se realiza una evaluación exhaustiva de cada compartimento anatómico (es decir, anterior, apical y posterior) pidiéndole a la paciente que tosa o Valsalva durante los exámenes bimanuales y con espéculo para derivar sus puntuaciones POP-Q, pero esas puntuaciones son sólo el comienzo de una evaluación preoperatoria integral. examen. Un examen de pie mientras el paciente tose o hace esfuerzo generalmente ayuda al cirujano a comprender el alcance total del prolapso, y la reducción manual del prolapso mientras el paciente hace esfuerzo en posición de pie proporcionará una apreciación de las fuerzas fisiológicas a las que se enfrentará su reparación.

Una variedad de otros hallazgos del examen físico deben afectar la planificación y la técnica quirúrgica. El tamaño del útero y la longitud y anchura del cuello uterino son factores importantes, especialmente cuando el plan quirúrgico implica una histerectomía supracervical. Ocasionalmente, en presencia de prolapso uterovaginal grave, el cuello uterino estará bastante agrandado o edematoso. En estos casos, una histerectomía supracervical puede no ser factible o puede provocar un fracaso quirúrgico debido a la mala integridad del tejido cervical restante, por lo que una histerectomía total puede ser una mejor opción. Cuando se trata de un cuello uterino alargado, con una planificación adecuada normalmente es posible dejar sólo los 2 cm distales del cuello uterino in situ. Cuando se intenta diagnosticar un enterocele, evaluar la disfunción defecatoria o la incontinencia anal, es fundamental realizar un tacto rectal. En ocasiones, un paciente informará que tiene un prolapso rectal que no se puede apreciar en la sala de examen. En estos casos, puede ser útil que la paciente tome una fotografía de su prolapso rectal para mostrársela más tarde. Es importante preguntar sobre la disfunción de la defecación y si es necesario entablillar la vagina, el perineo o ambos para completar la evacuación intestinal. La derivación a un cirujano colorrectal, la realización de pruebas adicionales como imágenes dinámicas o estudios fisiológicos anorrectales, o ambos, pueden resultar útiles, porque una rectopexia anterior se puede agregar fácilmente a un plan quirúrgico de sacrocolpopexia.

Una evaluación del nivel de estrógenos de la paciente y de la fuerza de los músculos del suelo pélvico puede conducir a una recomendación para el uso de estrógenos vaginales preoperatorios o fisioterapia posoperatoria. Les pedimos a nuestras pacientes que han estado usando un pesario vaginal que se lo retiren varios días antes de la cirugía, lo que permite que cualquier secreción menor o erosiones vaginales se resuelva antes de la cirugía. Un ensayo controlado aleatorio reciente de preparación intestinal mecánica preoperatoria en comparación con ninguno no mostró mejoría en la visualización graduada por el cirujano durante la sacrocolpopexia laparoscópica, por lo que ya no recomendamos ninguna preparación intestinal preoperatoria estándar.11

Los pacientes se colocan en posición de litotomía baja sobre estribos de botas ajustables (Allen, Yellofin o PalPro) con botas de compresión neumática hasta las rodillas colocadas y con las nalgas colgando ligeramente del extremo de la mesa de operaciones. Habitualmente utilizamos 28 grados de Trendelenburg para mantener los intestinos fuera del campo quirúrgico de forma segura. Para evitar que el paciente se deslice mientras se encuentra en un Trendelenburg tan empinado, utilizamos almohadillas de espuma desechables (Pink Pad o espuma genérica de caja de huevos) en la mesa de operaciones y rodeando las manos y brazos del paciente. Un catéter Foley permanente de tres vías puede ser útil para mantener la vejiga vacía durante la disección y al mismo tiempo permitir un fácil relleno para la identificación del margen superior de la vejiga, lo cual es especialmente útil durante los casos de prolapso de la cúpula vaginal después de histerectomía. Formas alternativas de rellenar la vejiga a través de un catéter Foley tradicional son retirar intermitentemente el catéter del tubo y rociar agua en la vejiga usando el dispositivo de succión e irrigación, o simplemente sostener la bolsa de recolección Foley más alta que la vejiga del paciente para dejar que su propia la orina regresa a la vejiga. El balón de Foley también puede ser útil como punto de referencia que indica la ubicación del cuello de la vejiga, que suele ser el borde distal de la disección anterior a lo largo de la pared vaginal.

Obtener una exposición excelente, especialmente alrededor del promontorio sacro, sin bloquear los puertos accesorios con instrumentos retráctiles como los retractores en abanico es una parte esencial del procedimiento. En los casos de laparoscopia tradicional, muchos cirujanos simplemente colocan una sutura a través de varios apéndices epiploicos del rectosigmoideo y sacan la sutura a través del cuadrante inferior izquierdo usando una aguja de cierre fascial. La sutura se utiliza para retraer el rectosigmoideo del promontorio sacro y al mismo tiempo permite al cirujano utilizar todos los puertos laparoscópicos para la instrumentación. Para este mismo fin utilizamos un dispositivo comercial de un solo uso en forma de T (T'lift). En los casos robóticos, el tercer brazo lateral izquierdo se utiliza para retraer el colon utilizando el instrumento "Tip Up" que no aplasta y, en los casos laparoscópicos tradicionales, también se puede utilizar un dispositivo de succión o retracción intestinal (como un retractor en abanico) a través de uno de los puertos. utilizarse para retraer el sigmoideo.

Cuando el útero está presente, preferimos la histerectomía supracervical, porque se ha demostrado que casi elimina la complicación de la exposición posoperatoria de la malla. Para la histerectomía supracervical con sacrocervicopexia y para la preservación uterina (sacrohisteropexia) en procedimientos laparoscópicos tradicionales, preferimos un manipulador uterino liviano y desechable (p. ej., HUMI), que permite una anteversión y retroversión fáciles. Para la histerectomía laparoscópica total con sacrocolpopexia, utilizamos un stent Lucite o un manipulador uterino que delineará el fondo de saco vaginal y mantendrá el neumoperitoneo después de la colpotomía.

Para el prolapso de la bóveda posterior a la histerectomía, se pueden usar varios tipos de stents vaginales para delinear la vagina y ayudar tanto con la disección como con la sutura. Se encuentran disponibles stents reutilizables y desechables fabricados específicamente para sacrocolpopexia. Nuestros favoritos son el stent Lucite (especialmente para el compartimento apical y anterior) y el retractor Breisky de 16×3,5 cm (especialmente para el compartimento posterior). Para los casos de histerectomía supracervical laparoscópica, estos mismos instrumentos son útiles durante la disección vaginal. En los casos robóticos que involucran histerectomía supracervical, generalmente no utilizamos ninguna manipulación vaginal.

Aunque es una práctica estándar utilizar suturas permanentes para fijar el brazo proximal de la malla en Y al ligamento longitudinal anterior, la elección de la sutura para fijar la malla a la vagina varía. Recomendamos suturas monofilamento para la unión de la malla a la vagina y, aunque utilizamos suturas permanentes de politetrafluoretileno, la mejor evidencia indica que la elección de suturas permanentes o absorbibles para este paso no influye en la exposición posoperatoria de la malla o de la sutura.12

Para los casos laparoscópicos tradicionales, se pueden utilizar varias configuraciones diferentes de colocación de trócares y, aunque esto se guía principalmente por las preferencias y la experiencia personales, existen algunos principios básicos que se deben tener en cuenta. El laparoscopio prácticamente siempre se coloca a través del puerto umbilical y utilizamos un endoscopio de 5 mm y 0 grados para iniciar el caso. Debido a que los laparoscopios modernos de 5 mm con cámaras y monitores de 1080P o 4k son tan superiores a las generaciones anteriores, creemos que no hay necesidad de usar nada más que un trocar de 5 mm en el ombligo. Debido a que el procedimiento implica disección y sutura en el promontorio sacro, nos resulta más fácil colocar los trócares laterales al nivel o justo debajo del ombligo y lateralmente a los vasos epigástricos inferiores, típicamente de 8 a 10 cm lateral al ombligo (Fig. 1). ) La alternativa serían los trócares laterales colocados en los cuadrantes inferiores, lo que requeriría trabajar hacia atrás en dirección cefálica para acercarse al sacro. Además, la parte superior de las piernas del paciente puede interferir con el movimiento de los instrumentos laparoscópicos mientras trabaja en el promontorio sacro si los trócares se colocan en los cuadrantes inferiores. La triangulación es muy útil para obtener ángulos adecuados para la disección y especialmente para la sutura laparoscópica; por lo tanto, es importante colocar los trócares laterales laterales a los vasos epigástricos inferiores para obtener esta ventaja mecánica. Utilizamos trocares laterales de 5 mm, que se adaptan prácticamente a todos los instrumentos que necesitamos para este procedimiento. Personalmente preferimos usar sólo un trocar más grande (11 mm), que colocamos suprapúbicamente y usamos para la transferencia de malla y aguja y que es el único que requiere cierre fascial para la prevención de hernias. Alternativamente, se podría utilizar un trocar de 8 mm en esta posición.

Para los casos robóticos, utilizamos cuatro trócares no desechables de 8 mm colocados en línea recta al nivel del ombligo, uno en el propio ombligo, dos espaciados uniformemente en el lado izquierdo del paciente y uno en el lado derecho del paciente, cada uno de aproximadamente 10 cm. del trócar adyacente en la línea (Fig. 2). Nuestro puerto asistente está ubicado en el cuadrante superior derecho. Si el puerto del asistente es más grande (11 mm), se utiliza para la transferencia de malla y aguja y normalmente requiere cierre fascial para la prevención de hernias. Otra configuración posible es utilizar el trocar robótico de 12 mm en el ombligo y ningún puerto asistente o solo un puerto asistente de 5 mm. Para lograr esta configuración alternativa, utilizamos un dispositivo que permite la colocación segura de todas las suturas necesarias y el manejo de las agujas al mismo tiempo (StitchKit). Este dispositivo también se puede insertar a través de un sitio de trocar de 8 mm retirando el trocar robótico después de la insuflación y colocando el dispositivo directamente a través de la incisión del trocar seguido de su reemplazo. Cuando se emplea esa técnica, el dispositivo se retira tirando de él al ras con el mismo trocar de 8 mm y sacándolos como una unidad.

Además de las descripciones de nuestras técnicas quirúrgicas a continuación, hemos publicado tres videos sin editar y completamente narrados que demuestran nuestras técnicas de 1) sacrocolpopexia posthisterectomía laparoscópica https://www.youtube.com/watch?v=pt5MmxM6-D4, 2) robótica. histerectomía supracervical y sacrocolpopexia https://www.youtube.com/watch?v=F1dGujj8LYQ&t=1477s, y 3) posthisterectomía robótica https://www.youtube.com/watch?v=ecscXcVLV04&t=1072s sacrocolpopexia.

El primer paso en cualquier procedimiento de sacrocolpopexia es identificar la anatomía quirúrgica relevante, especialmente en y alrededor del promontorio sacro.13 La aorta típicamente se bifurca en las arterias ilíacas comunes izquierda y derecha alrededor del nivel de L4, que está aproximadamente 5 cm por encima de la arteria sacra. promontorio. La vena ilíaca común izquierda puede visualizarse o palparse suavemente con un instrumento romo justo medial e inferior a la arteria ilíaca común izquierda. Una manipulación tan suave demostrará una “señal de lecho de agua”, ya que se deprime con presión y se vuelve a llenar cuando el instrumento se levanta del tejido. Los vasos sacros medios a menudo se ven debajo del peritoneo intacto, aunque en muchos casos estos vasos no se visualizan hasta que se ha realizado una incisión en el peritoneo y se ha disecado o desplazado el tejido adiposo del promontorio. Además, se identifica la ubicación del uréter derecho (lateralmente) y el rectosigmoideo (medialmente) antes de iniciar cualquier disección. Por supuesto, se pueden observar numerosas variaciones anatómicas en la ubicación de todas las estructuras vitales, incluido el uréter derecho, la vena ilíaca común izquierda, los vasos sacros medios y el plexo venoso sacro. Giraudet et al14 crearon un vídeo educativo que revisa dichas variaciones anatómicas de forma muy útil.

Para el prolapso uterovaginal, la histerectomía concomitante generalmente se realiza incluso cuando no hay patología uterina, porque la histerectomía simplemente quita el útero del camino, lo que facilita logísticamente la colocación de una malla en forma de Y. Aunque los procedimientos de histeropexia son ciertamente factibles, hay escasez de datos a largo plazo sobre el éxito subjetivo y objetivo de estos procedimientos. Además, cualquier histerectomía futura requerida por cáncer u otra patología sería mucho más desafiante frente a una sacrohisteropexia con malla previa. Sin embargo, un gran estudio demostró que una proporción significativa de pacientes prefiere la idea de la preservación uterina incluso frente a resultados anatómicos potencialmente peores, por lo que es importante una discusión reflexiva sobre esta opción.15

Una vez tomada la decisión de realizar una histerectomía concomitante, la siguiente elección es si realizar la técnica de histerectomía supracervical o total. Cuando se realiza una histerectomía supracervical preferimos colocar la muestra en una bolsa y retirarla mediante morcelación manual a través del sitio del puerto umbilical. La principal razón para optar por la histerectomía supracervical es su efecto potencialmente protector sobre las tasas de exposición de la malla, mientras que los principales argumentos a favor de la técnica laparoscópica total son la facilidad de extirpación del útero y la mayor facilidad de corrección del compartimento anterior. Además, es importante señalar que en aproximadamente el 0,5% (4 de 786) de los casos se descubrirá una neoplasia maligna oculta en la cara supracervical extirpada del útero o en sus anexos.16 En esos casos, la cirugía posterior para extirpar el cuello uterino requerirá ser necesario. Sin embargo, cuando se utiliza una malla ultraligera (25 microgramos o menos), los efectos protectores de la histerectomía supracervical contra la exposición de la malla pueden desaparecer, lo que convierte este problema en una cuestión de preferencia del cirujano.17,18

Para los casos robóticos, generalmente realizamos una histerectomía supracervical o total sin ninguna instrumentación vaginal utilizando el tenáculo robótico de un solo diente para manipular el fondo uterino. Para los casos de histerectomía supracervical robótica, el conocimiento de la longitud cervical permite planificar el lugar de la amputación. Lo óptimo es dejar intacto entre 1,5 y 2 cm de cuello uterino, por lo que, para el útero posmenopáusico típico, la amputación justo debajo del fondo uterino dejará una cantidad adecuada de cuello uterino. Sin embargo, para un cuello uterino largo es posible que sea necesario amputarlo varios centímetros por debajo del fondo de ojo. No reconocer este matiz podría dar como resultado una vagina con buen soporte que literalmente está llena del cuello uterino.

Muchos cirujanos optan por comenzar el procedimiento con una disección en el promontorio sacro para exponer el ligamento longitudinal anterior, debido a la rara situación en la que las adherencias densas o la anatomía alterada en el sacro pueden impedir la exposición exitosa del ligamento, haciendo imposible una sacrocolpopexia. El electrocauterio mediante tijeras monopolares es nuestra fuente de energía preferida para la disección con o sin asistencia robótica, pero es mejor utilizar el electrocauterio con moderación. Recomendamos abrir la capa peritoneal desde justo encima del promontorio sacro hacia abajo por el canal paracólico derecho, manteniéndose medial al uréter y lateral al colon hasta la cara medial del ligamento uterosacro derecho. Hacerlo debería mantener el uréter derecho fuera de peligro, donde es menos visible cuando ingresa al túnel del ligamento cardinal. Una vez abierta la capa peritoneal, el espacio presacro será más fácil de disecar. Es imperativo identificar la vena ilíaca común izquierda y permanecer inferior y a la derecha de ese nivel para evitar lesiones en esta importante estructura vascular. Debido a que los vasos sacros medios están adheridos al ligamento anterior, no hay riesgo de lesionarlos al abrir inicialmente el peritoneo. El ligamento longitudinal anterior suele identificarse mediante disectores laparoscópicos o robóticos para barrer suavemente el tejido adiposo que recubre el promontorio sacro medialmente, porque el área a la derecha de los vasos sacros medios suele ser suficiente para la sutura sacra. Si el tejido adiposo no elimina el ligamento fácilmente, generalmente se pueden aprovechar los espacios naturales entre los "dedos" de grasa para exponer el característico ligamento blanco. Se debe tener cuidado de controlar incluso la cantidad más pequeña de sangrado, porque incluso pequeñas cantidades de sangre mancharán y distorsionarán los planos del tejido, lo que hará que los vasos más grandes sean más difíciles de detectar. Algunos cirujanos han recomendado la cauterización profiláctica de rutina de los vasos sacros medios, pero hacerlo puede causar daño a los nervios adyacentes. El plexo hipogástrico, que transporta inervación autónoma a las vísceras pélvicas, está ubicado justo por delante de los vasos sacros medios, por lo que la preservación de estos vasos probablemente también preserva ese plexo y puede resultar en tasas más bajas de estreñimiento de novo.19

A continuación, seleccionamos una zona de peritoneo entre la vagina y el recto por la que accedemos al espacio rectovaginal. En los casos de laparoscopia tradicional, esto generalmente se hace simplemente desviando ventralmente la vagina con la sonda vaginal y tirando suavemente hacia abajo del peritoneo debajo del ápice vaginal. Si hay alguna duda sobre dónde está ubicado el recto, se puede colocar una sonda rectal (p. ej., un medidor EEA) en el recto y apuntar en dirección dorsal mientras la sonda vaginal todavía está desviando la bóveda vaginal ventralmente. En los casos robóticos que involucran histerectomía supracervical, creamos tracción en el cuello uterino a través del tenáculo robótico de un solo diente, encontramos el tejido areolar y abrimos ese espacio entre los dos ligamentos uterosacros. Una vez realizada la incisión en el peritoneo, es importante permanecer por encima (ventral a) cualquier grasa que se encuentre, porque, como se ha dicho, la grasa "pertenece al recto". Esta disección casi siempre se puede realizar de forma roma con un electrocauterio mínimo y, por lo general, se puede realizar hasta el perineo, que es nuestro objetivo habitual.

El siguiente paso del procedimiento implica la disección entre la vejiga y la pared vaginal anterior. En los casos posteriores a histerectomía, suele ser útil rellenar la vejiga con aproximadamente 100 a 200 ml de líquido, porque a menudo quedan cicatrices que oscurecen el plano quirúrgico. En los casos que implican una histerectomía concomitante, este plano suele ser prístino y, por lo tanto, más fácil de clasificar, lo que hace innecesario rellenar la vejiga.

En los casos robóticos que implican una histerectomía total o un prolapso posthisterectomía, y para todos los casos laparoscópicos tradicionales, la sonda vaginal se utiliza para delinear la vagina y ayuda en gran medida a discernir el tejido vaginal de la vejiga. Para los casos robóticos que involucran una histerectomía supracervical, no utilizamos ninguna instrumentación vaginal, porque la tracción en el cuello uterino a través del tenáculo robótico de un solo diente proporciona una excelente visualización de los planos quirúrgicos siempre que el asistente de cabecera proporcione contratracción en el peritoneo anterior. Recomendamos una disección cortante utilizando tijeras monopolares y un uso mínimo y prudente de electrocauterio para este paso. La tracción y la contratracción adecuadas son fundamentales. La pared vaginal tiene una apariencia distintiva de color blanco perla, que debe guiar la disección. Cualquier sangrado generalmente indica que la disección está cortando la pared vaginal; Ver fibras entrecruzadas indica que está diseccionando el músculo detrusor. Tenga en cuenta que el margen superior de la vejiga puede incluso comenzar en la pared vaginal superior posterior en un caso de posthisterectomía. Normalmente utilizamos el cuello de la vejiga (según lo determinado por la ubicación del bulbo de Foley) como punto final de la disección, pero en algunos casos una disección menos extensa puede ser adecuada. Por ejemplo, una mujer con prolapso principalmente apical y con una pared vaginal anterior con soporte adecuado puede no necesitar que la pared anterior baje tanto. Si se realiza una cistotomía inadvertida durante la disección, asegúrese de usarla para guiar el resto de la disección (sin agrandarla) antes de cerrarla. Esta cistotomía suele realizarse cerca de la cúpula de la vejiga y muy alejada de los orificios ureterales y no debería requerir el abandono del plan quirúrgico siempre que se repare bien. Recomendamos un cierre de dos capas con sutura absorbible y cistoscopia minuciosa para garantizar la permeabilidad ureteral. Si se realiza una vaginotomía involuntaria durante la disección, se debe cerrar con suturas absorbibles y, si es posible, se debe evitar esa área durante la fijación de la malla.

La malla en Y se prepara enrollando y asegurando la cola sacra con una sutura suelta, que mantiene la cola fuera del camino mientras se sutura a la vagina anterior y posterior. La malla se coloca sobre la vagina con la bifurcación de la malla en Y colocada en el vértice de la vagina. Se utilizan suturas interrumpidas extracorpóreas de politetrafluoretileno (Gore-Tex CV-3) para fijar la malla a la vagina comenzando cerca del ápice vaginal y trabajando más distalmente, lo que tiende a dejar la malla plana sin pliegues. La naturaleza táctil de la laparoscopia tradicional generalmente permite la autocorrección cada vez que se coloca una aguja demasiado a través de la pared vaginal, porque golpeará la sonda vaginal. Generalmente colocamos entre 6 y 10 suturas anteriormente dependiendo de la longitud de una disección determinada. Una vez que se corta la aguja de la sutura y luego se retira a través del trocar suprapúbico, las suturas se sacan a través del puerto lateral del cirujano y se atan mediante una técnica de nudo extracorpóreo con el empujador de nudos abierto. Después de colocar todas las suturas anteriores, se corta cualquier exceso de malla y se centra la atención en la extensión de la malla posterior, donde se realiza un procedimiento similar, comenzando nuevamente cerca del ápice vaginal y trabajando más distalmente hacia el cuerpo perineal. Otra ventaja de la cirugía laparoscópica con varilla recta es que el cirujano puede colocar la otra mano en la vagina para guiar la colocación y la profundidad de los puntos de la pared posterior más distales, incluidas las suturas colocadas en el cuerpo perineal.

Para los casos que incluyen una histerectomía supracervical no utilizamos ninguna sonda vaginal mientras suturamos la malla a la vagina. El tenáculo robótico de un solo diente se utiliza para mantener el cuello uterino bajo tracción durante la sutura posterior. La malla en Y se corta al tamaño necesario para la reparación específica, con el brazo posterior normalmente entre 9 y 11 cm y el brazo anterior entre 5 y 7 cm. El brazo de malla anterior se cose sin apretar de nuevo al brazo de malla proximal para mantenerlo apartado mientras se fija primero el brazo posterior. Primero, se cose la cara distal del brazo posterior al perineo con tres o cuatro suturas interrumpidas de politetrafluoretileno (StitchKit-PTFE). La inserción en el perineo llevaría a algunos a clasificar esta técnica como sacrocolpoperineopexia.20 A continuación, se fija el resto de la parte posterior del brazo con suturas similares colocadas fila por fila trabajando en sentido cefálico. Para optimizar la visualización de la profundidad de la mordida de la aguja, recomendamos hacer los nudos entre la malla y la vagina para la pared posterior. Una vez que toda la malla posterior está asegurada (generalmente entre 8 y 12 suturas), el tenáculo de un solo diente se reemplaza con la pinza robótica Tip Up, que se coloca en el brazo proximal de la malla para crear tracción para el resto del caso. Idealmente, la bifurcación de la malla en Y terminará al nivel del cuello uterino, donde debe fijarse firmemente completando la sutura posterior de la malla.

El espacio anterior se visualiza aplicando tracción en la cara proximal de la malla mientras el asistente de cabecera crea una contratracción sosteniendo el peritoneo anterior. Las suturas interrumpidas se colocan comenzando en sentido proximal y trabajando en sentido distal con los nudos atados en la parte superior de la malla. A menudo, el plano de disección anterior será mucho más largo que el tamaño ideal del compartimento anterior (representado por la longitud del brazo de la malla anterior). Cuando ese es el caso, el epitelio vaginal estirado “sobrante” se puede recoger fila por fila. Esta técnica permite la corrección de defectos anteriores de prácticamente cualquier tamaño, lo que hace innecesaria cualquier reparación concomitante del prolapso vaginal. Cualquier exceso de malla del brazo anterior se puede cortar después de fijar todo el brazo deseado, generalmente con 8 a 12 suturas individuales.

Con el enfoque tradicional o robótico, se inspecciona la vagina para identificar y retirar cualquier sutura que se haya colocado inadvertidamente en todo el espesor del epitelio vaginal para evitar el tejido de granulación y la posible exposición posoperatoria de la malla. Los cirujanos que prefieran utilizar dos piezas separadas de malla (es decir, una anterior y otra posterior) en lugar de una configuración de malla en Y pueden emplear las mismas técnicas descritas anteriormente.

El brazo proximal de la malla se despliega cortando la sutura manteniéndola en rollo. Existe una variedad de métodos válidos para tensar la malla en el sacro, y el nuestro se describe aquí. La sonda vaginal se empuja lo más cefálicamente posible y luego se retira aproximadamente hasta la mitad. Luego, se fija el brazo sacro de la malla en un punto que imitará el grado de tensión utilizando suturas de politetrafluoretileno ligeramente más resistentes (Gore-Tex CV-2). Cualquier exceso de malla se recorta. A menudo se utiliza un laparoscopio de 30 grados (boca abajo) para garantizar que la sutura se coloque al nivel de S1 y no en el espacio discal L5-S1. La sutura se coloca superficialmente (aproximadamente 3 mm o menos) para evitar la sutura en el espacio discal L5-S1, lo que podría provocar la rara pero potencialmente grave complicación de discitis u osteomielitis posoperatoria. Primero colocamos la sutura a través del ligamento, y luego subimos a través de la malla por separado. Sujetamos la primera sutura por mi puerto lateral sin atarlo, para colocar la segunda sutura sin limitar mi visualización del promontorio sacro. Una vez que ambas suturas se han colocado a través del ligamento y la malla y se han sacado a través de los dos puertos laterales respectivamente, las suturas se atan individualmente usando la misma técnica de nudo extracorpóreo, con un asistente empujando hacia arriba el stent vaginal para aliviar la tensión. atar nudos. Luego de atar ambas suturas, se evalúa la tensión en la vagina y si es necesario se puede colocar una tercera sutura sacra, aunque generalmente solo se requieren dos suturas.

Se utilizan las mismas técnicas básicas salvo algunos matices. Debido a la falta de una verdadera sensación háptica asociada con la sutura robótica, el espacio discal L5-S1 se evita aprovechando los controles en la muñeca, que facilitan el lanzamiento de las agujas verticalmente en un ligero ángulo hacia la pendiente del sacro. Usar esta estrategia significa que el hueso siempre estará en posición para proteger el espacio discal de la aguja. Aunque las suturas colocadas horizontalmente dan lugar a uniones más fuertes, estas mordidas colocadas verticalmente son más que adecuadas fisiológicamente.21

Recomendamos reperitonealizar sobre la malla en cada caso para evitar el riesgo previamente informado de hernia intestinal interna y obstrucción intestinal, aunque algunos autores no han encontrado diferencias en la reoperación relacionada con el intestino entre pacientes que se sometieron o no a reperitonealización.22 La técnica es similar ya sea que se utilice asistencia robótica o no. Iniciamos el proceso de reperitonealización antes de fijar la malla al sacro. Para este paso se utiliza una sutura monofilamento o sutura de púas con bucle. Primero, se crea una bolsa de tabaco en el sentido de las agujas del reloj siguiendo el borde de los bordes cortados peritoneales, comenzando en la cara medial del callejón sin salida y terminando justo lateral a la propia malla. Luego “saltamos” la sutura sobre la malla para completar la bolsa de tabaco en el peritoneo adyacente a donde comenzó y colocamos la aguja a través del bucle en el extremo de la sutura tirando para sincronizar el peritoneo sobre la malla vaginal. Luego se realiza la sutura sacra como se describió anteriormente y la reperitonealización se completa cosiendo hacia el sacro tomando pequeños bocados del borde cortado peritoneal cerca uno del otro para no dejar espacios. Si se utiliza sutura de púas, asegúrese de no dejar púas expuestas, y si se utiliza una sutura monofilamento se puede anudar a sí misma o se puede colocar un clip laparoscópico reabsorbible en el extremo (LAPRA-TY).

Se debe realizar una cistoscopia para descartar una lesión vesical no reconocida durante la disección o la colocación inadvertida de suturas en la vejiga, y se debe confirmar bilateralmente la permeabilidad ureteral. Realizamos una prueba de micción posoperatoria en todos nuestros pacientes sometidos a sacrocolpopexia laparoscópica, independientemente de que se haya realizado o no un cabestrillo concomitante u otra operación antiincontinencia durante la cirugía. Puede ocurrir retención urinaria o vaciado incompleto de la vejiga incluso cuando la sacrocolpopexia se realiza como un procedimiento independiente.

Los pacientes con prolapso de órganos pélvicos frecuentemente reportan disfunción sexual relacionada con malestar físico por su bulto, angustia por la reacción de sus parejas ante su bulto, o ambas.23 Es bien sabido que en ausencia de dispareunia de novo, la cirugía reconstructiva pélvica a menudo resulta exitosa. en una mejor función y satisfacción sexual.24,25 Se ha informado que las tasas de dispareunia de novo después de la sacrocolpopexia son similares o inferiores a las obtenidas después de la reparación con tejido nativo.5,26 Entre un grupo de parejas heterosexuales sexualmente activas, la satisfacción sexual mejoró para ambos socios después exitosa sacrocolpopexia laparoscópica asistida por robot.27 Creemos que evitar la colocación de suturas en los músculos elevadores del ano y evitar la sobretensión de la malla son claves para minimizar la dispareunia de novo, pero se han informado tasas entre el 5% y el 8% con el uso de dispositivos ultraligeros. malla.28–30

El prolapso sintomático de órganos pélvicos a menudo se asocia con síntomas intestinales como entablillamiento para defecar, sensación de vaciado intestinal incompleto, esfuerzo excesivo y estreñimiento,31,32 y estos síntomas generalmente se resuelven o mejoran significativamente después de la cirugía reconstructiva en general33 y después de la cirugía abierta34,35 como así como sacrocolpopexia laparoscópica y robótica con colocación de malla que se extiende hasta el perineo en particular.36 Cuando el prolapso rectal y la disfunción defecatoria se presentan en combinación con un prolapso sintomático de órganos pélvicos, se ha demostrado que agregar una rectopexia ventral a una sacrocolpopexia laparoscópica y robótica es seguro y efectivo. .37,38

Aunque todavía no existe una definición “oficial” de curación quirúrgica después de una cirugía reconstructiva pélvica respaldada por sociedades médicas como la Sociedad Estadounidense de Uroginecología o la Asociación Internacional de Uroginecología, la definición más comúnmente utilizada en los ensayos clínicos actuales considera simultáneamente medidas de resultado tanto subjetivas como objetivas, como que un paciente clasificado como “curado” mediante una cirugía de reparación del prolapso debe cumplir con todos los criterios siguientes: 1) no prolapso más allá del himen; 2) Medición del punto C del POP-Q que indica un descenso inferior a un tercio de la longitud vaginal total; 3) ningún síntoma de prolapso, basado en una respuesta negativa a la pregunta específica del prolapso sobre los síntomas de abultamiento (PFDI-20 [Pelvic Floor Distress Inventory-20]39 pregunta 3); y 4) no hay necesidad posoperatoria de repetir la cirugía de prolapso o del uso de un pesario.

La sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica ha demostrado excelentes tasas de curación a largo plazo (5 años o más) que se acercan al 90% según los estrictos criterios anteriores18,40. Estos datos son especialmente alentadores y significativos si se considera que la mejor información que tenemos hasta la fecha con respecto a las reparaciones vaginales con tejido nativo, las tasas de curación a 5 años o más se sitúan entre el 30% y el 40%.6 Aunque relativamente pocas mujeres en este ensayo se sometieron a reoperaciones, este hecho no debe utilizarse para minimizar la importancia de muchos otros problemas sintomáticos. Se informaron recurrencias de prolapso. Por el contrario, parece probable que estos pacientes del ensayo que optaron por no someterse a reparaciones posteriores tomaron esa decisión debido al escepticismo respecto de mejores resultados futuros. Además, la única cirugía vaginal con tasas de curación a largo plazo comparables a las de la sacrocolpopexia laparoscópica y robótica es la histeropexia con malla vaginal, que fue retirada del mercado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. en 2019.7 Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores de ese estudio, que establece que el procedimiento de histeropexia con malla vaginal debe estar disponible para las pacientes. Sin embargo, a menos que eso suceda, la sacrocolpopexia laparoscópica con o sin asistencia robótica seguirá siendo el enfoque mínimamente invasivo para la reparación del prolapso con las mejores tasas de curación a largo plazo reportadas según lo definido por las últimas definiciones compuestas. Ya sea que se realice mediante laparoscopia tradicional con “palo recto” o con asistencia robótica, los resultados de la sacrocolpopexia después de una curva de aprendizaje adecuada son similares.41 De hecho, la sacrocolpopexia laparoscópica realizada llevando el brazo de malla anterior al nivel del cuello de la vejiga y el brazo de malla posterior al nivel del cuello de la vejiga. El perineo es un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo eficaz y razonable que puede adaptarse para corregir prácticamente cualquier configuración de prolapso de órganos pélvicos que incluya el descenso apical.

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