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Jun 07, 2023

Tratamiento quirúrgico exitoso del divertículo uterino posmiomectomía: reporte de un caso

BMC Women's Health volumen 23, Número de artículo: 406 (2023) Citar este artículo 270 Accesos Detalles de métricas El divertículo uterino se clasifica en tipos congénitos y adquiridos. El tipo adquirido es

BMC Women's Health volumen 23, número de artículo: 406 (2023) Citar este artículo

270 Accesos

Detalles de métricas

El divertículo uterino se clasifica en tipos congénitos y adquiridos. El tipo adquirido es causado por el síndrome de la cicatriz de cesárea, que ocurre después de una cesárea. No existen informes detallados sobre el divertículo después de la enucleación de los fibromas uterinos. La mayoría de los casos se tratan con histeroscopia o laparoscopia, pero falta un consenso sobre el tratamiento. Tratamos a una paciente con un divertículo uterino que se había formado después de la enucleación de un fibroma uterino combinando tratamientos histeroscópicos y laparoscópicos.

La paciente era una mujer japonesa de 37 años, G1P0. Un médico anterior había realizado una miomectomía uterina abdominal para un fibroma uterino subseroso pediculado en el lado derecho de la pared posterior del útero cerca del orificio cervical interno. La menstruación se reanudó después de la operación, pero persistió una pequeña cantidad de sangrado de color rojo oscuro. La resonancia magnética dos meses después de la miomectomía reveló una estructura similar a un divertículo de 3 cm de diámetro, que se comunica con la luz uterina, en el lado derecho de la pared posterior del útero. Bajo sospecha de divertículo uterino después de la enucleación de un fibroma uterino, la paciente buscó tratamiento en nuestro hospital aproximadamente cuatro meses después de la miomectomía. A través de un histeroscopio flexible se observó una fístula de 5 mm de diámetro en la pared posterior del útero y detrás de ella se ubicó una bolsa realzada con contraste de aproximadamente 3 cm. Se diagnosticó divertículo uterino tras la enucleación de un mioma uterino, por lo que se consideró necesaria la cirugía. La porción que ingresa a la fístula en el lado del orificio cervical interno se resecó empleando un histeroscopio. Los hallazgos intraabdominales incluyeron una masa de 4 cm en la pared posterior del lado derecho del útero. Se abrió la masa y se extrajo la cápsula del quiste. Se detectó una fístula de 5 mm que se cerró con suturas. No se realizó resutura después de la disección del ligamento redondo derecho debido a la tensión. La evolución postoperatoria ha sido buena hasta el momento, sin recidivas.

Los divertículos uterinos después de la miomectomía se pueden tratar con un abordaje combinado laparoscópico e histeroscópico, similar al síndrome de la cicatriz de cesárea.

Informes de revisión por pares

El divertículo uterino se clasifica en tipos congénitos y adquiridos. El divertículo uterino congénito, causado por anomalías del conducto de Müller, es raro, mientras que el divertículo uterino adquirido debido a un traumatismo quirúrgico se debe principalmente a una cesárea [1]. Los síntomas incluyen sangrado anormal, dismenorrea y dolor pélvico, y esta condición puede incluso provocar infertilidad [2][3]. La selección del tratamiento se basa en factores como la infertilidad y el deseo de preservar el útero, y el método de tratamiento se basa en el tamaño del divertículo, el grosor de la capa muscular residual y otros factores anatómicos [2]. Si bien existen varios informes sobre métodos de tratamiento quirúrgico como laparoscopia, histeroscopia, combinaciones de ambas y procedimientos vaginales [4], aún no se ha establecido un estándar de oro. El número de procedimientos de miomectomía ha aumentado en los últimos años, aunque los informes de divertículo uterino después de la miomectomía son extremadamente raros. Hasta donde sabemos, este es el primer caso no asociado con el embarazo que se reporta.

La paciente era una mujer japonesa de 37 años, G1P0 (un embarazo ectópico; debido a un embarazo en la trompa de Falopio izquierda se había realizado salpingectomía izquierda mediante laparotomía). El paciente había consultado anteriormente a un médico por dolores en la parte baja del abdomen. Se encontró un fibroma uterino subseroso de 9 cm de diámetro en la pared posterior del útero [Fig. 1A y B] y se eliminó después de la administración de un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina. La Hb de la paciente era de 8,4 g/dL y presentaba anemia por menorragia en la presentación inicial. Por lo tanto, había estado tomando un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (Religolix; Relumina tabletas de 40 mg) durante 95 días antes de la cirugía. Justo antes de la operación, el fibroma medía aproximadamente 9 cm y no se obtuvo una contracción clara. La última dosis de GnRHa en el hospital anterior se había tomado 12 días antes de la miomectomía.

Hallazgos de resonancia magnética. Antes de la miomectomía, hay un fibroma subseroso de 13 cm en la pared posterior de la parte inferior del cuerpo uterino. A: resonancia magnética sagital ponderada en T2; B: resonancia magnética ponderada en T2 axial. Después de la miomectomía se observa un hematoma de 3 cm en el sitio de enucleación (flecha blanca). C: RM sagital potenciada en T2; D: resonancia magnética ponderada en T2 axial. Después de la eliminación del hematoma y la formación de la pared uterina, la fuerte anteflexión del útero disminuyó sin recurrencia del hematoma. E: RM sagital potenciada en T2; F: resonancia magnética ponderada en T2 axial

Los hallazgos quirúrgicos incluyeron un fibroma uterino subseroso pediculado de 9 cm que se había desarrollado en el lado derecho de la pared posterior del útero cerca del ostium cervical interno. También se descubrió que este fibroma había crecido hacia el espacio retroperitoneal. Se sujetó y cortó el tallo del fibroma y se ligó el muñón. La capa muscular lesionada se suturó en dos capas con hilo sintético absorbible (Vicryl Ethicon) y se realizó miomectomía abdominal uterina. El diagnóstico histopatológico fue leiomioma celular. La menstruación se reanudó el día 25 después del procedimiento, pero persistieron pequeñas cantidades de sangrado (manchado) de color rojo oscuro. La resonancia magnética (MRI) aproximadamente dos meses después de la miomectomía reveló una estructura similar a un divertículo de 3 cm que se comunica con una fístula de 5 mm y la luz uterina en el lado derecho de la pared posterior del útero. Bajo sospecha de desarrollo de divertículo uterino después de la enucleación de un fibroma uterino, la paciente fue remitida a nuestro hospital casi cuatro meses después de la miomectomía.

Durante la primera visita a nuestra institución, la ecografía transvaginal y la resonancia magnética mostraron una masa de 3 cm en la pared posterior del útero [Figs. 1C y D, 2 y 3A]. La histeroscopia flexible reveló un agujero en la pared posterior derecha cerca del ostium cervical interno, y las regiones circundantes eran blancas y demarcadas. La histerosalpingografía mostró una fístula que se abría ligeramente por encima del ostium cervical interno en la pared posterior del útero y una bolsa de aproximadamente 3 cm realzada con contraste delante de él [Fig. 3B]. Se consideró necesaria la cirugía dado el diagnóstico de divertículo uterino tras la enucleación de un mioma uterino.

Diagrama del útero y divertículo. El divertículo está en el lado derecho de la pared posterior del útero y se abre una fístula cerca del orificio interno.

Hallazgos de histerosalpingografía y TV-US. A: TV-US muestra un hematoma de 3 cm después de una miomectomía. B: hallazgos de la histerosalpingografía; Se observa un divertículo de 3 cm que contiene medio de contraste en el lado derecho del útero (flecha blanca), y el cuerpo uterino (flecha negra) es normal. C: TV-US muestra el útero 3 meses después de la extirpación del hematoma. D: TV-US muestra el útero 6 meses después de la extirpación del hematoma

Realizamos escisión del divertículo histeroscópica y laparoscópica. Consideramos necesario realizar la operación lo antes posible, independientemente del ciclo menstrual. El procedimiento se inició empleando un histeroscopio. Se observó una fístula de 5 mm de diámetro en el lado derecho de la pared posterior cerca del ostium cervical interno. En la bolsa se había acumulado un coágulo de sangre marrón y líquido [Fig. 4A]. Se resecó la porción que entraba en la fístula en el lado del orificio cervical interno de la porción demarcada y luego se insertó un manipulador en el útero. El procedimiento laparoscópico se realizó utilizando la configuración del puerto de diamante a una presión de neumoperitoneo de 10 mmHg. El laparoscopio mostró una masa de 3 cm en la pared posterior del útero [Fig. 4B]. Cuando se hizo una incisión y se abrió la masa, se observó una acumulación de sangre vieja proveniente del sangrado dentro de la masa y se había formado un quiste en forma de cápsula. Se desprendieron la pared del quiste y la capa muscular normal y se extrajo la cápsula del quiste, diseccionando así la pared del quiste del tejido uterino circundante. Utilizamos energía ultrasónica para la disección, corte y coagulación (Harmonic Ethicon). En la porción posterior del quiste se observó una fístula de 5 mm de diámetro. Se recortó y extirpó el tejido alrededor de la fístula [Fig. 4C]. Usando el manipulador como marcador, la fístula se cerró con hilo sintético absorbible (Vicryl Ethicon) de modo que la capa muscular circundante se acercó a la sutura Z para cubrir el cierre de la fístula, y la capa muscular se suturó en tres capas [Fig. 4D]. Se inyectó tinte índigo en la cavidad uterina y no se detectó flujo fuera de la porción suturada. Finalmente se confirmó el cierre de la fístula con el histeroscopio. Se disecó el ligamento redondo para liberar la tensión, se insertó un catéter de Nelaton para prevenir la estenosis cervical y se completó el procedimiento. Histopatológicamente, la muestra de la cápsula incisa mostró tejido musculovascular y formación de granuloma de sutura con fagocitos de hemosiderina [Fig. 4E]. Además, se observaron tejidos endometriales correspondientes a la fase proliferativa [Fig. 4F]. El postoperatorio fue bueno. El paciente fue dado de alta el día 6 después del procedimiento.

Hallazgos intraoperatorios y patológicos. A: Hallazgos de la cirugía histeroscópica; la entrada de la fístula (flecha blanca), y sangre marrón acumulada (flecha negra). B: Hallazgos de la cirugía laparoscópica; hay una masa en el lado derecho de la parte inferior del cuerpo uterino (flecha blanca). C: el divertículo (flecha blanca) se abre y se extirpa por vía laparoscópica. Hay una fístula que continúa hacia la cavidad uterina (flecha negra). D: Al finalizar la cirugía, el muñón del ligamento redondo (flecha blanca). E: hallazgos patológicos, tinción HE; Aparecen células gigantes multinucleadas y se observa congestión en el miometrio (aumento ×40). F: hallazgos patológicos, tinción HE; el endometrio invade el miometrio (flecha blanca) (aumento ×100)

La menstruación normal se reanudó el décimo día después del procedimiento y no se observó ningún sangrado anormal después del período menstrual. La ecografía transvaginal realizada en la tercera semana posterior al procedimiento no reveló indicios de recurrencia de la lesión masiva. La histeroscopia flexible mostró que la abertura de la fístula cerca del ostium cervical interno estaba cerrada y que la mucosa era lisa. La resonancia magnética realizada aproximadamente tres meses después del procedimiento mostró que la estructura estratificada de la capa muscular uterina se mantenía [Fig. 1E F], y la ecografía transvaginal mostró una mejoría de la fuerte anteflexión del útero. No se observó evidencia de recurrencia en ninguna de las ecografías transvaginales después de 3 meses [Fig. 3C] y 6 meses [Fig. 3D], o histeroscopia flexible.

La mayoría de los casos con divertículo uterino adquirido tienen síndrome de cicatriz de cesárea que se desarrolla después de una cesárea [1]. En algunos casos se ha informado de divertículo uterino adquirido después de la miomectomía, y todos se descubrieron durante el embarazo [5]. Este es el primer informe, hasta donde sabemos, que describe el desarrollo de divertículo después de una miomectomía en una paciente no embarazada. La prevalencia del síndrome de cicatriz de cesárea después de una cesárea oscila entre el 56 y el 80% [6]. Según se informa, se desarrolla un divertículo en aproximadamente el 18% de los casos después de la enucleación de un fibroma uterino [5], y la frecuencia de divertículos después de una cesárea se considera alta. Según Anna et al., 6 casos (18%) fueron reconocidos mediante histerosalpingografía entre 32 casos que se habían sometido a enucleación de fibromas [7]. Los 6 casos tenían fibromas mucosos, pero no hubo síntomas ni tratamientos posteriores. Este es el primer informe de caso que describe una paciente con escisión nuclear post-fibroma subseroso, con detalles del divertículo uterino. Se consideran las siguientes causas del divertículo uterino después de una cesárea: (1) incisión en una posición relativamente baja cerca de la región del cuello uterino; (2) sutura de una sola capa, sutura de bloqueo o cierre incompleto; y (3) factores que inducen la formación de adherencias, como la falta de cierre del peritoneo y una hemostasia inadecuada [2][6][8].

En pacientes sometidas a cesárea, uno de los factores causales podría ser que el sitio de la incisión esté en el segmento uterino inferior. El segmento uterino inferior es potencialmente débil en la unión del conducto de Müller [9]. Aparecen nuevos vasos sanguíneos en la cicatriz quirúrgica y, patológicamente, el sangrado de estos nuevos vasos sanguíneos y el drenaje inadecuado debido a una capa muscular más pequeña de lo normal parecen provocar la acumulación de líquido en la región de la cicatriz. Además, puede haber una glándula endometrial en la capa muscular alrededor de la región de la cicatriz, lo que resulta en una condición patológica como la adenomiosis.

Existen diferencias de desarrollo entre el síndrome de la cicatriz de cesárea y el divertículo uterino posmiomectomía. En el síndrome de la cicatriz de cesárea, se produce una histerotomía durante el embarazo en el segmento inferior de la pared anterior del útero con una herida que se extiende hasta el endometrio. Por otro lado, el divertículo después de la miomectomía ocurre en el estado no embarazada. El lugar de aparición y si la incisión llega a la íntima depende de la posición del fibroma.

En nuestra paciente actual, el fibroma subseroso pediculado estaba ubicado cerca del cuello uterino, de modo que la incisión cerca del cuello uterino tuvo que ser suturada. También se considera que la sangre menstrual atrapada en la cicatriz produce hemorragia. Sin embargo, Tanimura et al. informaron que dicha hemorragia podría ser causada por la propia cicatriz, ya que detectaron una glándula endometrial y tejido estromal en lo profundo de la cicatriz [2] [10]. También detectamos tejido endometrial en el sitio de la incisión, lo que sugirió que el sangrado anormal de la paciente podría haberse debido al sangrado del propio tejido de la cápsula. En cuanto a los hallazgos histopatológicos del divertículo resecado, no solo se encontraron tejido miometrial sino también glándulas endometriales dentro del miometrio. Como se informó anteriormente, la causa del sangrado irregular no es sólo la acumulación de sangre menstrual en el divertículo y su salida, sino también el sangrado de la glándula endometrial que ha entrado en la capa muscular que forma el divertículo. Observamos una sustancia parecida al chocolate que se asemeja al contenido de la endometriosis dentro del quiste tanto histeroscópica como laparoscópicamente. En este caso, se observó patológicamente una pequeña cantidad de tejido endometrial en el divertículo resecado, y es posible que el sangrado funcional de este sitio fuera la causa del sangrado irregular. Hay algunos informes de glándulas endometriales y estroma en el sitio de resección del divertículo en el síndrome del sitio de la cicatriz de la cesárea [2, 3, 10, 11]. En el estudio anatomopatológico de los casos de histerectomía total tras cesárea, se observó adenomiosis limitada a la cicatriz en el 28% de los casos, creyéndose debida a la cesárea. [12].

En nuestro caso, el examen patológico no reveló tejido endometrial en otros sitios de resección, como en el caso de los úteros adenomióticos originalmente existentes. El diagnóstico de adenomiosis se realiza histológicamente, pero también hay hallazgos característicos en la ecografía y la resonancia magnética [13]. En nuestro caso la resonancia magnética y la ecografía preoperatoria fueron negativas para la presencia de adenomiosis. Por lo tanto, se pensó que existía una alta posibilidad de que el endometrio uterino se hubiera infiltrado debido a la operación quirúrgica y no a la adenomiosis original.

También es posible que el endometrio haya sido arrastrado hacia la serosa y cosido cuando se extrajo el fibroma pediculado. Histopatológicamente, la muestra resecada de un divertículo uterino congénito mostró una estructura de tres capas, mientras que la muestra histopatológica de nuestro presente caso adquirido no mostró ninguna estructura en capas. También había células gigantes multinucleadas y hallazgos que sugerían una marcada congestión. Se pensaba que estos habían sido causados ​​por manipulación quirúrgica. En el síndrome de la cicatriz de cesárea, que se cree que tiene una fisiopatología similar, no hay datos que muestren una correlación entre el momento del inicio menstrual y la incidencia de divertículos. Sin embargo, anticipamos que la correlación entre la reanudación de la menstruación después de la cirugía y la aparición de divertículos se aclarará aún más con la acumulación de más casos en el futuro.

La reparación laparoscópica del divertículo uterino se informó por primera vez en 2008 [2] y desde entonces se ha combinado con la histeroscopia. Con este último enfoque, el tejido cicatricial se extirpa con un histeroscopio y la herida se recorta y se sutura empleando un laparoscopio [3][4]. Al agregar la cirugía histeroscópica a la cirugía laparoscópica, es posible resecar los márgenes superior e inferior de la abertura de la fístula cervical, que son difíciles de observar y resecar únicamente mediante laparoscopia. Además, la histeroscopia puede confirmar la reparación quirúrgica después de la resección y sutura laparoscópica. Se considera que esto reduce el riesgo de complicaciones [14]. En nuestro caso, el tejido alrededor de la entrada de la fístula se resecó mediante histeroscopia. Además, después de la resección y sutura laparoscópica del divertículo, la herida se confirmó mediante histeroscopia. Más recientemente, ha habido informes sobre el sistema intrauterino de levonorgestrel [6] y dosis bajas de estrógeno más progestina [14] como terapia hormonal. En nuestro caso no se adoptó la terapia hormonal debido al deseo de la paciente de tener hijos.

En el síndrome de cicatriz de cesárea, especialmente en casos con útero retrovertido, se ejerce tensión sobre la herida, y se ha especulado que esto conduce al desarrollo de divertículo uterino. La tasa de fracaso de los procedimientos de reparación es alta en los casos de útero retrovertido [6], aproximadamente el 86% [2]. Por lo tanto, en un caso con un útero retrovertido, en el que la escisión/sutura de la lesión no es posible, se puede coser el ligamento redondo para reducir la tensión ejercida sobre la herida. En nuestra paciente actual, la herida estaba en la pared posterior, que era opuesta a la herida observada en los casos de síndrome de cicatriz de cesárea. Dado que el útero estaba marcadamente anteflexionado, habría ejercido una fuerte tensión sobre la herida en la pared posterior, lo que podría haber retrasado la cicatrización de la herida y provocado una recurrencia. Por lo tanto, no se suturó el ligamento redondo que se desprendió al buscar el uréter. Se encontró que el ángulo de anteflexión uterina estaba flojo al comparar los planos sagitales uterinos en imágenes de ultrasonido transvaginal obtenidas los días 7 y 30 y al mes 3 y 6 después del procedimiento. Se sugiere que la liberación de tensión sobre la herida es un procedimiento importante, además del recorte suficiente de la porción demarcada y la sutura cuidadosa.

Paralelamente al aumento actual de la tasa de cesáreas en todo el mundo, se espera que el matrimonio y la maternidad tardía aumenten la necesidad de preservación uterina y miomectomía uterina. En presencia de las condiciones antes mencionadas, el curso puede ser similar al del síndrome de la cicatriz de cesárea después de una miomectomía. Los métodos de tratamiento serán similares a los aplicados al síndrome de cicatriz de cesárea. Reducir la tensión ejercida sobre la herida es potencialmente útil, además de eliminar el tejido demarcado y resuturar empleando una combinación de laparoscopia e histeroscopia. También se sugirió realizar reparación en flexión uterina con ligamento redondo y reducción preventiva de la herida. Según un informe de caso de divertículo uterino congénito, se observó un agrandamiento del divertículo uterino durante el embarazo y se presumió que este agrandamiento se debía al aumento de la presión intrauterina [14]. En este caso, también se sugirió que la liberación de la presión intrauterina mediante el catéter Neraton puede haber contribuido a la presentación clínica y, por tanto, a la elección del tratamiento óptimo.

Los datos presentados en este informe de caso están disponibles del autor correspondiente a solicitud razonable.

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Los autores agradecen a Bierta Barfod por su contribución a la edición lingüística de este manuscrito.

Ninguno.

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de Nihon, 1-6 Kanda Surugadai Chiyoda-ku, Tokio, 101-8309, Japón

Rina Kawatake, Aki Maebayashi y Masaji Nagaishi

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Nihon, 30-1 Oyaguchi Kami-cho, Itabashi-ku, Tokio, 173-8610, Japón

Rina Kawatake y Kei Kawana

Departamento de Patología y Microbiología, Hospital Universitario de Nihon, 1-6 Kanda Surugadai Chiyoda-ku, Tokio, 101-8309, Japón

Haruna Nishimaki

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Rina Kawatake, Aki Maebayashi y Masaji Nagaishi trataron al paciente. Aki Maebayashi y Rina Kawatake escribieron el manuscrito. Aki Maebayashi, Haruna Nishimaki y Kei Kawana contribuyeron al diagnóstico, obtuvieron el consentimiento informado y determinaron el manejo clínico de este paciente. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Aki Maebayashi.

Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. No se necesita la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (IRB) para este tipo de estudio. También se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan. Una copia del consentimiento por escrito está disponible para su revisión por parte del editor jefe de la revista.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para todas las pruebas de diagnóstico y tratamientos, así como para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan.

Los autores no tienen intereses competitivos que revelar.

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Reimpresiones y permisos

Kawatake, R., Maebayashi, A., Nishimaki, H. et al. Tratamiento quirúrgico exitoso del divertículo uterino posmiomectomía: reporte de un caso. BMC Salud de la mujer 23, 406 (2023). https://doi.org/10.1186/s12905-023-02539-1

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Recibido: 04 de noviembre de 2022

Aceptado: 12 de julio de 2023

Publicado: 03 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-023-02539-1

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