Reparación preperitoneal transabdominal laparoscópica para pacientes femeninas con hernias inguinales

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BMC Women's Health volumen 23, Número de artículo: 422 (2023) Citar este artículo 214 Accesos 1 Altmetric Detalles de métricas Se recomendó la reparación preperitoneal transabdominal laparoscópica (TAPP) para mujeres

BMC Women's Health volumen 23, número de artículo: 422 (2023) Citar este artículo

214 Accesos

1 altmétrica

Detalles de métricas

Se recomendó la reparación preperitoneal transabdominal laparoscópica (TAPP) para pacientes femeninas con hernias inguinales. Mientras que solo unos pocos estudios se centraron en si y cómo preservar el ligamento redondo del útero en TAPP.

Se revisaron y recopilaron retrospectivamente los datos clínicos de 159 pacientes femeninas con 181 hernias inguinales que se sometieron a TAPP en una sola institución en China desde enero de 2016 hasta junio de 2022.

Todos los pacientes se sometieron a la operación sin problemas y sin conversión. Se realizó división del ligamento redondo en 33 hernias. La preservación del ligamento redondo se adoptó para 148 hernias, 51 con la técnica de “ojo de cerradura”, 86 con el método de “incisión longitudinal del peritoneo” y 11 con disección total del ligamento redondo. El tiempo operatorio medio fue de 55,6 ± 8,7 min para TAPP unilateral y de 99,1 ± 15,8 min para TAPP bilateral. La pérdida sanguínea media estimada fue de 7,1 ± 4,5 ml. Las complicaciones postoperatorias incluyeron 6 (3,3%) casos de seroma, 1 (0,5%) caso de hematoma y 3 (1,6%) casos de dolor crónico leve. La incidencia de dolor pélvico crónico y prolapso genital pareció ser mayor en el grupo de división que en los grupos de preservación (6,1% frente a 0,6% y 3,0% frente a 0%, por separado). Sin embargo, no se observó diferencia estadística (p > 0,05).

TAPP es factible y eficaz para pacientes femeninas con hernias inguinales, especialmente para preservar el ligamento redondo del útero.

Informes de revisión por pares

La incidencia de hernia inguinal en pacientes femeninas es menor que en pacientes masculinos [1]. Representa aproximadamente el 8% de las hernias inguinales en el Registro Sueco de Hernias [2]. La tasa de operaciones de urgencia en pacientes femeninas, del 14,5 al 17,0%, es de 3 a 4 veces mayor que la de los pacientes masculinos [3]. Para las pacientes femeninas, las hernias femorales tienen una mayor incidencia de encarcelamiento y estrangulación que las hernias inguinales, con una tasa de operación de emergencia del 40,6% [3]. Por lo tanto, en las directrices europeas del HerniaSurge Group se recomienda la reparación oportuna de las hernias inguinales femeninas [4].

La reparación laparoscópica, incluida la reparación preperitoneal transabdominal (TAPP) y la reparación totalmente extraperitoneal (TEP), se recomendó como el método de elección para pacientes femeninas con hernia inguinal si se dispone de experiencia en las directrices internacionales sobre el tratamiento de las hernias inguinales [4]. Para los procedimientos de reparación abierta, el canal femoral no se explora de manera rutinaria en el procedimiento de Lichtenstein, lo que podría resultar en una recurrencia "falsa" con una hernia femoral perdida. La reparación preperitoneal laparoscópica proporciona una visión y exploración exhaustivas del orificio miopectíneo para evitar pasar por alto una hernia femoral [5, 6]. La reparación recurrente de hernia inguinal en pacientes femeninas generalmente se diagnosticaba con una hernia femoral durante la reoperación [7]. Mientras tanto, la reparación preperitoneal laparoscópica cubre las tres áreas defectuosas de las hernias inguinales con una baja incidencia de recurrencia [8]. La reparación preperitoneal laparoscópica tiene menos complicaciones posoperatorias que la reparación abierta [9]. Por lo tanto, se recomienda TAPP o TEP para la reparación de hernia inguinal femenina.

Según el aspecto técnico de la reparación preperitoneal laparoscópica en pacientes femeninas, existe controversia sobre si se debe dividir o preservar el ligamento redondo del útero. El ligamento redondo del útero discurre desde la parte anterior del útero a través del canal inguinal y termina en el labio mayor [10]. Ayuda a mantener la posición antevertida del útero, aunque no se considera esencial para la suspensión del útero. Sin embargo, surgieron preocupaciones sobre las posibles complicaciones asociadas con la división del ligamento redondo en la reparación de la hernia inguinal.

En este estudio, realizamos TAPP en 159 pacientes mujeres con 181 hernias inguinales. Se utilizaron tres técnicas para preservar el ligamento redondo del útero durante la TAPP con resultados postoperatorios satisfactorios.

Se revisaron y recopilaron retrospectivamente los registros médicos electrónicos de pacientes femeninas con hernias inguinales que se sometieron a TAPP en una sola institución desde enero de 2016 hasta junio de 2022. Las hernias inguinales se diagnosticaron por la presencia de abultamiento en el área de la ingle y se confirmaron mediante ecografía.

Datos demográficos que incluyen edad, índice de masa corporal (IMC), ubicación de la hernia, clasificación de la hernia, tipo de hernia y datos perioperatorios que incluyen técnicas de reparación, tiempo operatorio, pérdida de sangre estimada, escala analógica visual (EVA) en el día 1 posoperatorio (POD 1), Se recogieron y analizaron la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones postoperatorias. El dolor pélvico crónico se refiere al dolor crónico en el área pélvica que dura más de 3 meses. El prolapso genital se refiere al prolapso uterino, uterovaginal o vaginal [11]. La pérdida de apoyo en la región pélvica es una de las principales causas de prolapso genital.

El proceso del procedimiento TAPP se describió previamente [12]. Brevemente, se insertó una aguja de Veress en la cavidad abdominal. Se insufló CO2 para establecer el neumoperitoneo con una presión de 12 a 14 mmHg. Se insertó un trócar de 10 mm por encima del ombligo y se colocaron dos trócares adicionales en el borde lateral del recto abdominal al nivel horizontal del ombligo.

Se realizó una incisión del peritoneo 2 cm por encima del anillo interno de lateral a medial. Se identificaron los vasos epigástricos inferiores y se ingresó al espacio de Retzius lateral al ligamento umbilical medial y se disecó hasta que quedó expuesto el hueso púbico. Se separó el espacio de Bogros y se conservó bien la fascia preperitoneal para evitar la exposición de los nervios. Para hernias directas, hernias femorales y pequeñas hernias indirectas, se diseccionó totalmente el saco herniario. Para las hernias indirectas grandes, el saco herniario se dividió al nivel del anillo interno.

Se adoptaron tres métodos para preservar el ligamento redondo del útero. ①el método de “incisión longitudinal del peritoneo” (Video 1): Se realizó una incisión longitudinal en el peritoneo además del ligamento redondo a un nivel alto para permitir la parielización del ligamento. El peritoneo se cerró mediante sutura después de la colocación de la malla (Fig. 1). ②Disección total del ligamento: el ligamento redondo se diseccionó totalmente si no había una adhesión densa entre el peritoneo y el ligamento (Fig. 2). ③la técnica del “ojo de cerradura”: se conservó el ligamento redondo y se separó el plano delante del ligamento. Se cortó la malla y se colocó alrededor del ligamento (Fig. 3). La abertura de la malla se superpuso con sutura utilizando hilo de prolene 4 - 0. Para el grupo sin preservación, se dividió el ligamento redondo y se separó el espacio preperitoneal delante del ligamento. Para evitar lesiones de la rama genital del nervio genitofemoral, se dividió el ligamento redondo a un nivel relativamente alto, antes de que ingrese al anillo interno. Luego se creó un espacio preperitoneal adecuado y se colocó una malla de polipropileno pesada para cubrir el orificio miopectíneo. No se adoptó ninguna fijación con adhesivo o pegamento. Finalmente, se cerró el peritoneo mediante sutura continua con hilos absorbibles. El CO2 del espacio preperitoneal se extrajo mediante succión para facilitar la fijación de la malla.

El método de “incisión longitudinal del peritoneo” para preservar el ligamento redondo del útero en TAPP. (A) Exploración de una paciente con hernia indirecta izquierda; (B) Disección del espacio de Bogros después de la separación del espacio de Retzius; (C) División del saco herniario a nivel del anillo interno; E. Incisión longitudinal del peritoneo además del ligamento redondo a un nivel alto; F. Espacio preperitoneal separado; F. Colocación de una malla de polipropileno pesado; G. Cierre del peritoneo inciso además del ligamento redondo. H. Cierre del colgajo de peritoneo

Disección total del ligamento redondo del útero en TAPP. AB. Separación del ligamento redondo del útero del peritoneo después de la disección total del saco herniario; C. Colocación de una malla de polipropileno pesado; D. Cierre del colgajo de peritoneo

La técnica del “ojo de cerradura” para preservar el ligamento redondo del útero en TAPP. (A) La malla incisa se colocó en el espacio preperitoneal con una sutura al ligamento redondo para su fijación. (B) La abertura de la malla se superpuso con sutura usando proleno 4 - 0 para restaurar la integridad de la malla.

Los pacientes regresaron para seguimiento en el servicio ambulatorio una semana, tres meses y un año después de la operación. Se informó a los pacientes que ampliaran el seguimiento en presencia de manifestaciones clínicas [11].

El análisis estadístico se realizó utilizando el software SPSS 23.0 (IBM, EE. UU.). Los datos continuos se presentaron como media ± desviación estándar (DE). Los datos categóricos se presentaron como porcentaje (%). Los datos continuos se compararon con pruebas t o pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney. Los datos categóricos se compararon con χ² o las pruebas exactas de Fisher. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

En este estudio se incluyeron un total de 159 pacientes femeninas con 181 hernias inguinales (como se indica en la Tabla 1). La edad media fue 58,5 ± 15,2 con un IMC medio de 22,6 ± 1,3. La localización de las hernias fue 57 casos en el lado izquierdo, 80 casos en el derecho y 22 casos con hernias bilaterales. Hubo 130 hernias indirectas, 19 hernias directas y 32 hernias femorales. Las hernias incluyeron 55 hernias de tipo I (< 1,5 cm), 85 hernias de tipo II (1,5-3,0 cm), 41 hernias de tipo III (> 3,0 cm) y 15 hernias recurrentes, según la clasificación de hernias inguinales de la Sociedad Europea de Hernia [13 ].

No hubo conversión a otros procedimientos. La división del ligamento redondo se realizó en 33 hernias, la mayoría de las cuales se realizaron en la fase temprana. La preservación del ligamento redondo se adoptó para 148 hernias, 51 con la técnica de “ojo de cerradura”, 86 con el método de “incisión longitudinal del peritoneo” y 11 con disección total del ligamento redondo. El tiempo operatorio medio fue de 55,6 ± 8,7 min para TAPP unilateral y de 99,1 ± 15,8 min para TAPP bilateral. La pérdida sanguínea media estimada fue de 7,1 ± 4,5 ml. La EVA media en POD1 fue de 2,5 ± 0,7 y la duración media de la estancia hospitalaria fue de 1,1 ± 0,2 días. Las complicaciones postoperatorias incluyeron 6 (3,3%) casos de seroma, 1 (0,5%) caso de hematoma y 3 (1,6%) casos de dolor crónico leve. No hubo recurrencia ni infección de la incisión o de la malla durante un seguimiento medio de 37 meses (3 a 80 meses). Las incidencias de dolor pélvico crónico y prolapso genital parecieron ser mayores en el grupo de división que en el grupo de preservación (6,1 % frente a 0,6 % y 3,0 % frente a 0 %) con un seguimiento medio de 44 y 36 meses, por separado. (Tabla 2). Sin embargo, no se observó diferencia estadística (p > 0,05). Ningún paciente sufrió dispareunia en ambos grupos.

En el presente estudio, 159 pacientes femeninas con 181 hernias inguinales se sometieron a TAPP. El ligamento redondo del útero se dividió en 33 hernias y se conservó en 148 hernias mediante tres técnicas. No se produjeron complicaciones graves, lo que indica la seguridad y viabilidad de tres técnicas para la preservación del ligamento redondo.

La preservación del ligamento redondo del útero no ha atraído mucha atención de los cirujanos generales. Una encuesta nacional reciente en Dinamarca indicó que las opiniones personales y el conocimiento sobre la función del ligamento redondo del útero y si se debe preservar el ligamento variaban mucho entre los cirujanos [14]. Muchos cirujanos demostraron que la cirugía estándar y la colocación correcta de la malla eran más importantes que la preservación del ligamento redondo. La encuesta también mostró que se seccionó el ligamento redondo del útero en aproximadamente la mitad de las pacientes con reparación laparoscópica de hernia inguinal. Un estudio reciente que inscribió a 1365 pacientes femeninas con reparación de hernia inguinal abierta, laparoscópica o robótica mostró que el ligamento redondo se seccionó en 868 (63,6%) casos [15].

Existe controversia sobre si dividir o preservar el ligamento redondo del útero en TAPP o TEP. Un estudio comparativo reciente demostró que la división o preservación del ligamento redondo del útero en TEP no tuvo diferencias estadísticamente significativas en términos de dolor crónico, prolapso uterino o parestesia [16]. Un estudio retrospectivo inscribió a 218 pacientes con preservación del ligamento redondo y 175 pacientes con sección del ligamento redondo durante la reparación laparoscópica de una hernia inguinal [17]. No se observó ningún efecto obvio en embarazos o partos posteriores durante un seguimiento a largo plazo de 42 meses. No hubo diferencias en dispareunia, dolor pélvico crónico, dismenorrea o prolapso uterino. Un estudio de cohorte basado en registros vinculado a nivel nacional realizado en Dinamarca no mostró diferencias en las complicaciones genitourinarias entre la reparación abierta y laparoscópica de la hernia inguinal en mujeres [18]. Las consecuencias urogenitales de la sección del ligamento redondo del útero parecían ser mínimas. Sin embargo, las posibles consecuencias siguen siendo confusas debido a la evidencia limitada. También surgió la preocupación de que la sección del ligamento redondo del útero en la reparación de una hernia inguinal pueda dar como resultado un útero en retroflexión, lo que podría estar asociado con dolor sexual, dolor pélvico crónico, dismenorrea o incluso prolapso del útero [19]. Es de gran importancia para las pacientes jóvenes, especialmente para aquellas con necesidades de fertilidad en el futuro [20].

Durante el desarrollo embriológico, la parte caudal del gubernáculo femenino forma el ligamento redondo del útero, que conecta los cuernos uterinos con los labios mayores a través del canal inguinal. El ligamento redondo del útero está cubierto por un peritoneo plegado y forma el margen superior del ligamento ancho del útero [21]. Por lo tanto, la división del ligamento redondo del útero es común en la TAPP principalmente debido a la densa adhesión entre el peritoneo y el ligamento. Sin embargo, el cirujano estaría dispuesto a preservar el ligamento redondo si existieran métodos eficaces. En este estudio se describieron en detalle tres métodos para preservar el ligamento redondo. En primer lugar, el ligamento redondo se disecó del peritoneo en gran medida como parielización de los vasos espermáticos y deferencia del conducto en pacientes masculinos. Este método sólo es adecuado para unas pocas pacientes femeninas con un ligamento redondo separable. En segundo lugar, se realizó una incisión en el peritoneo además del ligamento redondo hasta un alto nivel de parielización y se cerró después de la colocación de la malla. Este método es adecuado para muchas hernias inguinales femeninas y ahora es la primera opción para preservar el ligamento redondo. Mientras que no es adecuado para algunos ligamentos redondos acortados e inflamados con desviación uterina hacia el lado de la hernia [22]. En tercer lugar, se adoptó el método de ojo de cerradura que permitió el paso del ligamento y las aberturas de la malla se superpusieron con sutura utilizando hilos de proleno 4 - 0. Es adecuado para la mayoría de los tipos de hernias inguinales femeninas y se adoptó principalmente en la fase inicial de TAPP para preservar el ligamento redondo en nuestro centro.

Pueden existir dudas sobre la continuidad e integridad de la malla con el método del ojo de cerradura. Los consejos son importantes para este problema. Se hizo una incisión en la malla en el área sin defecto. En cuanto a hernia indirecta o directa, la malla se incidió en dirección inferomedial; para una hernia femoral, la malla se cortó en dirección superomedial. Mientras tanto, la abertura de la malla se superpuso con sutura utilizando hilo de prolene en lugar de hilo absorbible para restaurar la integridad de la malla. Una sutura al ligamento redondo también puede evitar el desplazamiento de la malla. No se observó recurrencia en este estudio, lo que indica la seguridad de los tres métodos.

TAPP tiene algunas ventajas en la preservación del ligamento redondo del útero en comparación con otros procedimientos. Para el procedimiento de Lichtenstein, el ligamento redondo es fácil de preservar mientras que el canal femoral no se explora de forma rutinaria, con el riesgo potencial de que se pierda una hernia femoral. Para la reparación preperitoneal abierta, como el procedimiento de Kugel, es factible reparar todo el orificio miopectíneo mientras que es difícil preservar el ligamento redondo del útero, ya sea diseccionando el ligamento redondo del peritoneo o suturando el peritoneo inciso además del ligamento redondo durante parielización. Para TEP, el peritoneo cortado afecta significativamente la visión laparoscópica y es difícil suturar el peritoneo o la malla con los métodos mencionados anteriormente. Sin embargo, la vista laparoscópica y el campo operatorio en TAPP son mejores y más grandes que los de otros procedimientos. Es más conveniente suturar en TAPP, lo que resulta beneficioso para la conservación del ligamento redondo.

La principal limitación del estudio es el análisis retrospectivo de los pacientes en una sola institución. Se necesitaría un ensayo de control aleatorio multicéntrico que inscribiera a más pacientes para evaluar más a fondo los tres métodos de preservación del ligamento redondo del útero.

TAPP es factible y eficaz para pacientes femeninas con hernias inguinales con una baja incidencia de complicaciones posoperatorias. muestra ventajas en la preservación del ligamento redondo del útero.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Kockerling F, diputado Simons. Conceptos actuales de reparación de hernia inguinal. Viscomed. 2018;34(2):145–50.

Artículo PubMed PubMed Central Google Scholar

Nilsson H, Holmberg H, Nordin P. Reparación de hernia inguinal en mujeres: un estudio de registro a nivel nacional. Soy J Surg. 2018;216(2):274–9.