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Jul 14, 2023

No hay beneficios de la ligadura de LAA durante la implantación de HeartMate 3: MOMENTUM 3

La ligadura quirúrgica de la orejuela auricular izquierda (OAI) durante la implantación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) HeartMate 3 no afecta la supervivencia ni los efectos adversos relacionados con la hemocompatibilidad.

La ligadura quirúrgica de la orejuela auricular izquierda (OAI) durante la implantación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) HeartMate 3 no afecta la supervivencia ni las tasas de eventos adversos relacionados con la hemocompatibilidad a los 2 años, independientemente del estado de fibrilación auricular (FA) del paciente. según nuevos datos de MOMENTUM 3.

Los resultados del estudio original, que mostraron una tasa más baja de reoperaciones por mal funcionamiento de la bomba a los 2 años con HeartMate 3 en comparación con su predecesor, el HeartMate 2, llevaron a la eventual aprobación del dispositivo por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. como terapia de destino para pacientes con enfermedades cardíacas avanzadas. fracaso no elegible para trasplante de corazón.

Pero, según Akinobu Itoh, MD, PhD (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA), quien presentó los nuevos resultados el domingo en la reunión 2022 de la Heart Failure Society of America en Washington, DC, los operadores han estado preocupados por los trombos relacionados con el dispositivo. en algunos pacientes, especialmente aquellos con accidente cerebrovascular, eventos trombóticos o hemorragia gastrointestinal o nasofaríngea.

"Para mejorar eso, había algunas otras cosas que podíamos hacer, y la ligadura del apéndice auricular izquierdo es una de ellas eliminando el pequeño orificio en el lado de la aurícula izquierda, que podría ser una fuente para que los émbolos lleguen al sistema, especialmente en pacientes con fibrilación auricular”, dijo a TCTMD.

Según sus datos, que incluyeron 515 pacientes del ensayo fundamental MOMENTUM 3 original y 1.685 del protocolo de acceso continuo (CAP), la ligadura de la OAI se realizó solo en el 8,7% de los pacientes a criterio de su cirujano. Para este análisis, los investigadores incluyeron a 150 pacientes a los que no se les realizó ningún otro procedimiento simultáneo.

La adición del procedimiento LAA no aumentó la duración del implante, el tiempo de derivación ni la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. Tampoco afectó las tasas de supervivencia libre de accidentes cerebrovasculares a 2 años (79,5% frente a 76,6%) ni ninguna supervivencia (83,3% frente a 81,7%) en general o dentro de la población de pacientes con antecedentes de FA (81,0% frente a 72,9%). %; 83,7% frente a 76,6%; P < 0,2 para todos). Tampoco hubo diferencias en las tasas de eventos adversos relacionados con la hemocompatibilidad entre los que se sometieron y los que no se sometieron a oclusión de la OI en todos los pacientes (40,7 % frente a 41,9 %; P = 0,77) y en aquellos con FA (40,0 % frente a 43,6 % ; P = 0,56).

Por último, ni la oclusión de la OI ni los antecedentes de FA se consideraron predictores independientes de una mayor carga de hemocompatibilidad en los pacientes, pero sí la edad (HR 1,21 por aumento de 10 años; IC 95 % 1,19-2,01), el sexo femenino (HR 1,55; IC 95 % 1,19-2,01), y tener una etiología isquémica de IC (HR 1,44; IC 95% 1,14-1,80).

Aunque el estudio no mostró un beneficio con la oclusión de la OI, Itoh dijo que todavía cree que un "subconjunto" de pacientes con FA podría haber mejorado los resultados con este paso adicional, que se puede realizar de diversas maneras, incluida una extirpación quirúrgica tradicional. y técnica de sobrecostura, una grapa de “entre 400 y 500 dólares”, una sutura en bucle de 20 dólares que añade “alrededor de un minuto” o un clip de 2.000 dólares que tarda “quizás 20 o 30 segundos”. En este estudio se utilizaron los cuatro métodos a discreción del cirujano.

Itoh planea continuar realizando la oclusión de la OAI (prefiere usar suturas de dos asas para obtener un resultado “económico” y “eficiente”) para aquellos con FA que reciben su DAVI como terapia de destino.

"Para aquellos pacientes que no tienen fibrilación auricular, la respuesta es clara: no tenemos que hacerlo", añadió. "Para los pacientes con fibrilación auricular, todavía puede haber un [beneficio] potencial, pero si eso prolonga el tiempo quirúrgico o el tiempo de derivación cardíaca, no debemos hacerlo".

Los cirujanos tienden a hacer lo que quieren y eso, obviamente, es algo que podemos hacer.Akinobu Itoh

Aunque los resultados principales del estudio se extienden a cinco años, Itoh reconoció que los pacientes con CAP solo fueron seguidos durante dos años. Si bien es posible que haya diferencias adicionales en los resultados más allá de los dos años, Itoh dijo que serían “sutiles”, en todo caso. "Creo que si tuviéramos alguna diferencia significativa, ya la habríamos visto con esta población de pacientes", dijo. "Esta cantidad de datos es lo suficientemente buena como para decir: 'Está bien, si no quieres gastar más tiempo o dinero o simplemente simplificar la cirugía, en realidad no mostró ningún beneficio, [y] realmente no sabemos cómo hacerlo". tengo que hacerlo."

En cambio, le gustaría ver que las investigaciones futuras se centren únicamente en la población con FA para ayudar a determinar mejor qué pacientes específicos se beneficiarían del cierre de la OAI, incluso si se realiza de forma percutánea como un segundo procedimiento después de la cirugía. "Si sospechamos que los pacientes pueden tener alguno de los problemas de sangrado, entonces sería beneficioso regresar [con una versión transcatéter de] este tipo de tratamiento de ligadura", dijo Itoh. "Podría proporcionar un mejor resultado para esa población de pacientes".

Al final del día, la oclusión de la OI durante estos procedimientos seguirá siendo un equilibrio entre “la ciencia y el ego del cirujano”, y la respuesta es “muy clara”, cuál es más importante.

“Los cirujanos tienden a hacer lo que quieren y eso, obviamente, es algo que podemos hacer. A menos que haya algún resultado adverso al hacerlo, entonces yo diría ¿por qué no? Dijo Ito. “Además, el costo es un aspecto muy importante de nuestra cirugía, por lo que si esas cosas pueden justificarse, entonces uno podría decir ¿por qué no lo hacemos? Sin embargo, sólo tenemos que ser estrictos con la ciencia. La ciencia realmente no te respalda.

Yael L. Maxwell es periodista médica senior de TCTMD y editora de sección del Foro de becarios de TCTMD. Ella sirvió como la inaugural…

Itoh A. Utilidad de la oclusión de la orejuela auricular izquierda durante la implantación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda: un análisis de los resultados del ensayo clínico aleatorizado MOMENTUM 3. Presentado en: HFSA 2022. 2 de octubre de 2022. Washington, DC.

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