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Jun 03, 2023

Ella no quería un examen pélvico. Ella recibió uno de todos modos.

Las facultades y estudiantes de medicina están lidiando con una práctica inquietante: realizar exámenes pélvicos a pacientes inconscientes y sin consentimiento. Ashley Weitz, quien se sometió a un examen pélvico no autorizado en 2007,

Las facultades y estudiantes de medicina están lidiando con una práctica inquietante: realizar exámenes pélvicos a pacientes inconscientes y sin consentimiento.

Ashley Weitz, quien se sometió a un examen pélvico no autorizado en 2007, en los terrenos del Capitolio del Estado de Utah. El año pasado testificó ante el Senado de Utah a favor de un proyecto de ley que requiere consentimiento expreso para el procedimiento. Credito...Lindsay D'Addato para The New York Times

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Por Emma Goldberg

Janine, una enfermera de Arizona, ingresó en el hospital para una cirugía de estómago en 2017. Antes del procedimiento, le dijo a su médico que no quería que los estudiantes de medicina participaran directamente. Pero después de la operación, dijo Janine, cuando la anestesia desapareció, un residente vino a informarle que había tenido su período; el residente lo había notado mientras realizaba un examen pélvico.

“¿Qué examen pélvico?” Janine, de 33 años, preguntó. Angustiada, trató de reconstruir lo que había sucedido mientras estaba inconsciente. ¿Por qué sus órganos sexuales habían sido inspeccionados durante una operación abdominal por alguien que no era su cirujano? Más tarde, dijo, su médico le explicó que el equipo operativo había visto que debía hacerse una prueba de Papanicolaou.

Janine rompió a llorar. "Comencé a tener ataques de pánico tratando de descubrir qué había pasado", recordó en una entrevista. "Tengo un historial de abuso sexual y me trajo malos recuerdos".

Se sentía especialmente nerviosa como profesional médica: "Los pacientes confían muchísimo en la profesión médica, especialmente en temas delicados como la anestesia". (Janine pidió que la identificaran solo por su segundo nombre. El hospital se negó a comentar sobre sus políticas con respecto al consentimiento informado para exámenes pélvicos).

Los exámenes pélvicos requieren una inspección física de las áreas más sensibles del cuerpo de la mujer. Los exámenes generalmente se realizan mientras la paciente está despierta y da su consentimiento a una visita al ginecólogo para detectar ciertos cánceres, infecciones y otros problemas de salud reproductiva.

Pero en muchos estados e instituciones médicas de EE. UU., los médicos no están obligados a obtener un consentimiento explícito para el procedimiento. A veces, los exámenes son realizados (por médicos o médicos en formación) mientras las mujeres están bajo anestesia para operaciones ginecológicas y de otro tipo. A menudo, los exámenes se consideran médicamente necesarios, pero en algunos casos se realizan únicamente para el beneficio educativo de los médicos en formación. En algunos hospitales, los médicos discuten el procedimiento con las pacientes de antemano o detallan sus detalles en formularios de consentimiento, pero en otros las mujeres no lo saben.

No hay cifras que indiquen cuántos exámenes pélvicos se han realizado en todo el país sin consentimiento, pero las encuestas regionales sugieren que la práctica no es infrecuente. Una encuesta realizada en 2005 en la Universidad de Oklahoma encontró que la mayoría de los estudiantes de medicina habían realizado exámenes pélvicos a pacientes inconscientes y en casi 3 de 4 casos pensaban que no se había obtenido el consentimiento informado.

Phoebe Friesen, especialista en ética biomédica de la Universidad McGill, llamó la atención sobre el tema en 2018 con artículos en Bioethics y Slate, que generaron historias de otras mujeres con el hashtag #MeTooPelvic. La Dra. Friesen aprendió sobre el tema mientras dirigía un seminario de bioética en el Hospital Mount Sinai de Nueva York, donde escuchó una narración de algunos estudiantes que decía: "Puedo poner mi mano en la vagina de esta mujer porque me ayuda en mi formación".

Sarah Wright, profesora de ciencias en Madison, Wisconsin, dijo que le diagnosticaron sensibilidad vulvar extrema después de una cirugía en 2009. Se preguntó cómo una operación realizada a través de incisiones en su abdomen podría haber afectado sus órganos sexuales y concluyó que: se utilizó un manipulador uterino o se realizó un examen pélvico sin su conocimiento. Entonces, cuando programó otra operación con el sistema hospitalario de la Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin en 2018, pidió redactar su propio contrato de consentimiento.

“Una mujer inconsciente en una mesa de operaciones es su momento más vulnerable”, dijo la Sra. Wright. "Si alguien va a penetrar la vagina con las manos o con un instrumento, debe revelarlo".

Dijo que los administradores del departamento rechazaron su solicitud. “Me dijeron: '¿Es esto un factor decisivo para ti? Porque si es así, deberías operarte en otro lugar'”. El mes pasado, la Sra. Wright testificó ante la legislatura de Wisconsin a favor de un proyecto de ley sobre consentimiento informado.

La Facultad de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Wisconsin se negó a comentar sobre los detalles del caso de la Sra. Wright. En 2019, la Facultad de Medicina y Salud Pública adoptó una nueva política que exige que los médicos obtengan el consentimiento informado antes de permitir que los estudiantes realicen exámenes sensibles, que deben estar relacionados con la atención de rutina, en pacientes anestesiados.

"La formalización de la política de exámenes sensibles proporciona estándares claros, específicos y universalmente empleados para los procesos de consentimiento para exámenes de mama, pélvico, urogenital, próstata y recto", dijo la Dra. Laurel Rice, presidenta del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Wisconsin. .

El año pasado, Estados Unidos vio una ola de proyectos de ley que prohibían los exámenes pélvicos no autorizados en 11 estados. Maryland, Utah, Nueva York y Delaware aprobaron leyes que exigen el consentimiento informado, sumándose a seis estados que ya cuentan con regulaciones previas. Varias instituciones médicas tienen sus propias políticas vigentes.

"Sabemos que no debemos tratar los cuerpos de las mujeres como si fueran propiedad de alguien, y eso se extiende a la medicina", dijo Robin Fretwell Wilson, profesor de derecho y decano asociado de la Facultad de Derecho de la Universidad de Illinois, quien ha sido un defensor desde hace mucho tiempo. para las leyes de consentimiento informado. "Con el movimiento 'Me Too', estamos en un momento en el que nos estamos dando cuenta de eso".

Ese momento de comprensión ha tardado en llegar. Hace casi tres décadas, el Dr. Ari Silver-Isenstadt era estudiante de medicina en la Universidad de Pensilvania. Justo antes de comenzar su pasantía ginecológica, un amigo le advirtió que probablemente le pedirían que realizara exámenes pélvicos a pacientes femeninas inconscientes.

El Dr. Silver-Isenstadt discutió nerviosamente la perspectiva con su esposa, que estaba estudiando para su doctorado en historia de la medicina. La pareja ideó un plan: él llegaría tarde a la operación ginecológica de cada día, perdiéndose convenientemente la parte introductoria cuando se podría realizar un examen pélvico.

Después de varias semanas, lo informaron al decano de la facultad de medicina y éste llegó a un acuerdo para terminar el curso sin realizar exámenes pélvicos a pacientes anestesiadas. Pero mantuvo un ojo preocupado sobre la práctica. En 2003, la Dra. Silver-Isenstadt fue coautora de un estudio titulado "No preguntes, no digas", publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology. Encuestó a 401 estudiantes de cinco facultades de medicina de Pensilvania y descubrió que el 90 por ciento había realizado exámenes pélvicos a pacientes anestesiadas. Descubrió que completar una pasantía ginecológica se asociaba con una menor apreciación de la importancia del consentimiento para el procedimiento.

Cuando el Dr. Silver-Isenstadt intentó hacer sonar la alarma sobre la práctica, descubrió que los miembros de la facultad de medicina tendían a aceptarla como un componente necesario de la formación de un médico. Aunque la práctica ha persistido en general, varios estados aprobaron leyes que la prohíben, algunos citando su artículo: California en 2003, Illinois en 2004, Virginia en 2007, Oregón en 2011, Hawái en 2012 e Iowa en 2017.

"El público en general no es consciente de ello", dijo el Dr. Silver-Isenstadt. “Cuando hablé con mis colegas de medicina sobre esto, no les pareció una señal de alerta.

Ryan O'Keefe, estudiante de medicina de cuarto año en Pensilvania, completó recientemente su rotación ginecológica. Dijo que con frecuencia se instruía a los estudiantes a realizar exámenes pélvicos en pacientes anestesiadas; se les pidió que revisaran los formularios de consentimiento que los pacientes firmaron antes de la operación, aunque dijo que "no se sorprendería si de vez en cuando la gente no los verificara".

Lo que fue más inquietante para el Sr. O'Keefe fueron las disparidades raciales y socioeconómicas evidentes en su entrenamiento para el examen pélvico.

La rotación del Sr. O'Keefe se realizó entre dos clínicas en Filadelfia. A un lado de la calle había un rascacielos de color blanco perla que atendía a pacientes con seguro privado, Penn Medicine Washington Square. Del otro lado estaba el Centro Ludmir para la Salud de la Mujer, más deteriorado, principalmente para quienes tienen Medicaid y quienes no tienen seguro. En la clínica de seguros privada, dijo el Sr. O'Keefe, los estudiantes de medicina en su mayoría observaban cómo sus residentes realizaban procedimientos ginecológicos. En Ludmir, la calidad de la atención era alta, pero el Sr. O'Keefe señaló que se animaba a los estudiantes a adquirir más experiencia práctica, especialmente interviniendo para realizar exámenes pélvicos.

“Mi primera experiencia haciendo un examen pélvico fue en Ludmir, donde se espera que lo hagan estudiantes de medicina”, dijo. Recordó haber maniobrado ansiosamente sus manos mientras miraba al residente en busca de orientación.

"Deja una sensación extraña en el estómago, porque es el ejemplo más obvio de cómo existen diferentes estándares de atención según el estado de su seguro", dijo. "Es como una historia de dos clínicas".

Un portavoz del Sistema de Salud de la Universidad de Pensilvania dijo que la Facultad de Medicina Perelman incluye una sesión dedicada a las disparidades de salud en su rotación de obstetricia y ginecología, y la política de la escuela exige que los estudiantes sólo puedan realizar exámenes pélvicos bajo la supervisión directa y a discreción de un médico tratante o residente. El portavoz dijo que la escuela “revisará este asunto para garantizar que todos los pacientes sean tratados por igual de acuerdo con nuestras políticas y valores institucionales”.

Para los estudiantes de medicina, realizar exámenes no autorizados puede dejar una sensación de malestar que desaparece con el tiempo. Pero para los pacientes, las cicatrices pueden ser más profundas, rompiendo a veces su sentido de confianza en los proveedores de atención médica.

Una noche de 2007, Ashley Weitz condujo hasta una sala de emergencias de Salt Lake City, en el Intermountain Healthcare LDS Hospital, sufriendo vómitos incontrolables. Le hicieron una ecografía y análisis de sangre, el método estándar; su médico de cabecera revisó una lista de posibles dolencias. Luego preguntó si podía realizar una prueba de infecciones de transmisión sexual. La Sra. Weitz se negó, explicando que era célibe y sobreviviente de abuso infantil, y que prefería renunciar al examen.

El médico le dio Phenergan, un sedante. Más tarde, volvió a la conciencia con los pies en estribos de metal y un espéculo dentro de ella, frío y extraño. La señora Weitz gritó de malestar. Recordó que el médico respondió: “Espera, ya casi termino”.

“Recuerdo haber sentido dolor y confusión, como, '¿Es esto una pesadilla?'”, dijo la Sra. Weitz, de 36 años. “Tenía mucho sueño y estaba sedado. Mi siguiente recuerdo es mirar hacia arriba y él estaba guardando en una bolsa los hisopos que había recolectado sin mi permiso”.

La Sra. Weitz dijo que se habría sentido cómoda con un examen si le hubieran dado una mejor explicación de su propósito: “Si el médico hubiera tenido más conversación conmigo, probablemente habría dado su consentimiento. Fue la falta de consentimiento lo que convirtió esto en un trauma”.

La Sra. Weitz testificó ante la legislatura de Utah a favor de un proyecto de ley de consentimiento informado, que se convirtió en ley el año pasado. Un portavoz de Intermountain Healthcare dijo que sus “cuidadores no realizan exámenes ni procedimientos, incluidos exámenes del área pélvica, sin consentimiento informado de acuerdo con la ley actual de Utah”.

La Sra. Wilson entrevistó a profesores de medicina en más de una docena de estados para evaluar la oposición a las políticas de consentimiento informado. Descubrió que los médicos a menudo argumentaban que los pacientes consintieron implícitamente en ser inscritos en la enseñanza médica cuando visitaban un hospital universitario, o que el consentimiento para un procedimiento ginecológico incluía el consentimiento para cualquier examen adicional relacionado.

En marzo pasado, la Asociación de Profesores de Ginecología y Obstetricia emitió un comunicado recomendando que los estudiantes realicen exámenes a mujeres anestesiadas sólo cuando estén “con su consentimiento explícito” y “relacionados con el procedimiento planificado”.

Pero algunos profesionales médicos están consternados al ver que la cuestión se legisla en lugar de negociarse mediante una conversación directa entre los médicos y sus pacientes.

La Dra. Jennifer Goedken, obstetra-ginecóloga de la Universidad Emory, dijo que trabajar en un hospital universitario le mostró la importancia de brindarles a los estudiantes experiencia práctica con los exámenes pélvicos y al principio le preocupaba que los debates legislativos pudieran estigmatizar el procedimiento.

"Como médicos que nos preocupamos por la salud de la mujer, no queremos relegar los exámenes pélvicos a algo tabú", dijo el Dr. Goedken. "Queremos que los estudiantes aprendan a reconocer anomalías y a realizar un examen bueno y cómodo". Los exámenes pélvicos, añadió, son uno de los procedimientos menos riesgosos, involucran sólo las manos o el extremo romo de un espéculo, y son fundamentales para la atención de la salud reproductiva.

Sarah Burns, estudiante de tercer año de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Ohio, dijo sobre la práctica de exámenes pélvicos: "Es como aprender a conducir". Es necesaria experiencia repetida para dominar las delicadas habilidades y superar los nervios que acompañan a los intentos iniciales.

Pero entre los estudiantes que ahora aprenden a realizar exámenes pélvicos, existe una conciencia cada vez mayor de la necesidad de atender el bienestar psicológico y emocional del paciente.

El Hospital Brigham and Women's de Massachusetts, donde se utiliza el método, también utiliza formularios de consentimiento que especifican que los pacientes pueden someterse a exámenes pélvicos mientras están anestesiados.

“Les informamos lo que implica el procedimiento y comunicamos a todos los miembros que participarán en él”, dijo la ginecóloga Dra. Deborah Bartz. "Pensamos detenidamente qué paciente necesita un examen pélvico bajo anestesia, quién debe realizarlo y por qué". Esta ha sido la política del hospital durante varios años, dijo, pero se ha aplicado de manera más estricta en el último año, para garantizar que ningún procedimiento se realice sin transparencia o sin el consentimiento explícito del paciente.

Muchos hospitales ahora trabajan con asociados docentes ginecológicos, o GTA, que permiten a los estudiantes practicar exámenes pélvicos mientras ofrecen orientación.

La Dra. Deborah Bartz, ginecóloga del Hospital Brigham and Women's de Massachusetts, explicó que los estudiantes de medicina aprenden diferentes habilidades practicando exámenes pélvicos en pacientes conscientes e inconscientes. Examinar a los pacientes conscientes les enseña a escuchar y responder a la retroalimentación; en pacientes anestesiadas, los músculos se relajan, lo que facilita la palpación de los ovarios y el útero.

Algunas instituciones médicas, incluida Brigham and Women's, están utilizando ahora un método conocido como atención informada sobre traumas, que enfatiza el consentimiento informado y el uso delicado del lenguaje para respetar a los sobrevivientes.

El año pasado, la Sra. Weitz revisó su experiencia con un examen no autorizado mientras se preparaba para su testimonio ante el Senado de Utah, releyendo el informe médico de esa noche en la sala de emergencias.

Las palabras flotaban frente a ella: “Está bastante somnolienta”, “Le realicé un examen pélvico”, “La paciente insiste en que nunca ha tenido ningún tipo de encuentro sexual que pueda provocar una ETS”. La Sra. Weitz se sintió mareada.

“Puso palabras a este sentimiento que tuve durante tanto tiempo, que había sido vulnerable y faltado al respeto”, dijo. “No estoy asociando toda la atención médica con la agresión, pero tengo una buena razón para asociar parte de la atención médica con el trauma. Los proveedores de atención médica no están exentos de esa obligación ética de haber obtenido el consentimiento”.

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