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Nov 14, 2023

Suspensión lateral laparoscópica modificada con cinco

BMC Women's Health volumen 21, Número de artículo: 244 (2021) Cita este artículo 1838 Accesos 2 Citas Detalles de métricas La suspensión lateral laparoscópica (LLS) es una técnica laparoscópica utilizada para tratar

BMC Women's Health volumen 21, número de artículo: 244 (2021) Citar este artículo

1838 Accesos

2 citas

Detalles de métricas

La suspensión lateral laparoscópica (LLS) es una técnica laparoscópica utilizada para tratar el prolapso de órganos pélvicos (POP) en el defecto del compartimento apical y anterior con el uso de un injerto de malla sintética en forma de T. El compartimento posterior se repara utilizando una segunda malla o un procedimiento junto con LLS, como la colporrafia posterior. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados clínicos de LLS para POP utilizando una malla de cinco brazos en lugar de un injerto de malla en forma de T para reparar el defecto del compartimento posterior además de los compartimentos apical y anterior.

Se analizaron retrospectivamente los datos de 37 pacientes con diagnóstico de POP en estadio avanzado (≥ 3) sometidos a LLS con el uso de una malla de cinco brazos. Se determinaron los exámenes preoperatorios y postoperatorios y los resultados quirúrgicos. Se analizaron los resultados de las mediciones y exámenes, las tasas de reoperación, las tasas de erosión, los síntomas del tracto urinario inferior y las complicaciones. También se utilizó el Cuestionario de Calidad de Vida de Prolapso (P-QOL).

La mediana de seguimiento postoperatorio fue de 20 (13-34) meses. Hubo una mejora significativa en las puntuaciones de POP-Q en todos los compartimentos tratados, con tasas de curación objetivas generales del 94,5 % para el compartimento apical, del 86,4 % para el compartimento anterior y del 91,8 % para el compartimento posterior. La mediana del tiempo operatorio fue de 96 (76-112) minutos. La mediana de duración de la hospitalización fue de 2 (1-3) días. Después de la cirugía se observó una mejora significativa en el abultamiento vaginal, la urgencia urinaria, la micción incompleta, la frecuencia urinaria y el estreñimiento. La sexualidad entre los pacientes aumentó de 13 (35,1%) antes de la operación a 22 (59,4%) después de la operación. La incontinencia urinaria de esfuerzo de novo desarrolló en 7 (18,9%) pacientes. Las puntuaciones de P-QOL mejoraron significativamente después de la cirugía.

En pacientes con POP en estadio avanzado, el daño del compartimento posterior también se puede reparar en LLS con el uso de una sola malla de cinco brazos sin necesidad de un procedimiento adicional, y se puede reducir la tasa de recurrencia.

Informes de revisión por pares

El prolapso de órganos pélvicos (POP) es una protrusión hacia abajo de una o más partes del útero o de la vagina (pared vaginal anterior o posterior, útero [cérvix] o ápice de la vagina [bóveda vaginal o cicatriz del manguito después de la histerectomía]) [1]. La prevalencia de POP es del 3 al 6% o del 41 al 50% en mujeres posmenopáusicas cuando se define y clasifica según los síntomas o el examen, respectivamente [2]. El riesgo de por vida de la cirugía para las mujeres con POP es del 12 al 19%, y del 10 al 30% de esas mujeres requieren una nueva operación [3].

Se han utilizado varios abordajes quirúrgicos vaginales y abdominales que utilizan tejido o malla nativos para el tratamiento del POP. Tras los anuncios de retirada de malla vaginal de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. en 2009 y 2011 con respecto a la reparación del POP, los procedimientos con malla transabdominal se han vuelto más populares [4, 5]. La sacrocolpopexia (SCP) es la primera y más preferida técnica laparoscópica para tratar el POP. Sin embargo, su tiempo operatorio es largo y su curva de aprendizaje es pronunciada. Estas técnicas requieren disección a nivel del promontorio o del área sacra, lo que puede resultar complicado, especialmente en mujeres obesas. Las lesiones del área sacra pueden provocar lesiones neurológicas, ureterales o vasculares graves [6, 7].

El procedimiento laparoscópico de suspensión lateral (LLS) descrito por Dubuisson et al. No requiere disección a nivel del promontorio o zona sacra. Por tanto, el riesgo de complicaciones graves es menor. LLS utiliza un injerto de malla sintética en forma de T y se puede realizar con o sin histerectomía o en mujeres histerectomizadas [8]. Los datos sobre LLS en los compartimentos anterior y apical sugieren una tasa de éxito objetiva de > 90% después de 1 año [9, 10]. LLS puede ser una alternativa a SCP para la reparación del compartimento apical [11, 12]. El compartimento posterior se repara utilizando una segunda malla o un procedimiento largo con LLS, como la colporrafia posterior [13]. Para contribuir a la determinación del mejor método para el tratamiento quirúrgico del POP, modificamos el LLS utilizando una malla de cinco brazos en lugar de un injerto de malla sintética en forma de T para reparar el defecto del compartimento posterior junto con los compartimentos apical y anterior en pacientes no histerectomizadas con estadio avanzado (≥ 3). En el estudio actual, presentamos el LLS modificado y nuestro objetivo fue analizar los resultados clínicos de este procedimiento modificado.

Este estudio retrospectivo se realizó en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Muğla Sıtkı Koçman, Muğla, Turquía. La aprobación ética se obtuvo del Comité de Ética de la Facultad (n° 2/II; 20 de enero de 2021). El estudio se realizó según las recomendaciones de la declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de someterse a la cirugía.

Entre marzo de 2016 y enero de 2020, realizamos LLS utilizando una malla de cinco brazos en 49 pacientes diagnosticados con POP en estadio avanzado (≥ 3). Se excluyeron pacientes sometidas a cirugía POP previa (4) con malla vaginal, falta de historia clínica (8). Se incluyeron en el estudio un total de 37 pacientes que tenían prolapso uterovaginal en estadio ≥ 3.

Las características demográficas y clínicas se recuperaron de registros médicos electrónicos, resultados de imágenes y notas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias. Los datos incluyeron la etapa de cuantificación simplificada del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q) y el grado de prolapso (puntos Ba, Bp y C) [1] y los síntomas relacionados con el prolapso.

Todas las operaciones fueron realizadas por un solo cirujano (EA). La cirugía se realizó bajo anestesia general en posición de Trendelenburg. Se cortó con tijeras una malla macroporosa de polipropileno (Parietene™, Sofradim-Covidien, Trévoux, Francia) de 30 × 30 cm y una malla de cinco brazos con una parte anterior rectangular de aproximadamente 4 × 6 cm, dos brazos largos 2 × 18 cm de tamaño, y se prepararon dos brazos cortos de 2 × 6 cm de tamaño (Fig. 1). Utilizamos un trócar umbilical central de 10 mm para la óptica de cero grados y tres trócares de 5 mm (cuadrantes inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo del abdomen). Se insertó un retractor RUMI®II (CooperSurgical, Trumbull, CT, EE. UU.) en la cavidad uterina para la manipulación uterina. Se disecó el espacio vesicovaginal hasta el borde del tercio inferior de la vagina dirigiendo el útero, el cuello uterino y parcialmente la vagina con el retractor. Se disecó el espacio rectovaginal. Luego, se abrieron ventanas bilaterales con un diámetro de 1,5 cm en el área avascular de las hojas del ligamento lateral.

Apariencia de malla de 5 brazos.

La parte anterior de la malla se colocó en el espacio vesicovaginal y se suturó por separado a la pared vaginal anterior y a las partes cervical e istmica del útero sin. 2–0 Prolene® (sutura de polipropileno monofilamento; Ethicon, Somerville, Nueva Jersey, EE. UU.) para evitar la contracción de la malla. En esta etapa, también se utilizó un dispositivo de fijación de tucker absorbible (AbsorbaTack™ [ABSTACK30X]; Covidien) para fijar la malla. Se pasaron dos brazos laterales de la malla a través de las ventanas abiertas en las hojas del ligamento lateral y detrás del útero de forma bilateral y se suturaron por separado a la fascia rectovaginal, el ligamento sacrouterino y la pared vaginal posterior con un no. Sutura de proleno 2-0. Se realizó una incisión cutánea de 3 mm en ambos lados, 2 cm por encima de la cresta ilíaca y 4 cm por detrás de la espina ilíaca anterosuperior. Se avanzó una pinza laparoscópica hacia el área avascular inspeccionando los grandes vasos (arteria y venas ilíacas externas) en el área retroperitoneal y pasando por debajo del ligamento redondo. Luego, se sacó de la piel la punta de uno de los brazos largos (2 × 18 cm) de la malla. El mismo procedimiento se repitió del otro lado. Se realizó una suspensión lateral simétrica. Siguiendo el principio de reparación “sin tensión”, los brazos laterales de la malla no se suturaron a la fascia. Luego se cortó la malla al nivel de la piel antes del cierre de la incisión. Las partes de la malla que se colocaron en los espacios vesicovaginal y rectovaginal se cerraron mediante peritonización utilizando un no. 0 sutura absorbible Vicryl Rapide™ (poliglactina 910; Ethicon) (Figs. 2 y 3).

Aspecto anterior después de la peritonización.

Aspecto posterior después de la peritonización.

Los exámenes uroginecológicos se realizaron en posición de litotomía y adicionalmente realizando la maniobra de Valsalva en posición de pie. Los exámenes incluyeron calificación y estadificación POP-Q. Los resultados quirúrgicos se determinaron según las recomendaciones de la Asociación Internacional de Uroginecología [14]. Se registraron los resultados de las mediciones y exámenes, las tasas de reoperación, las tasas de erosión, los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y las complicaciones.

La curación objetiva anatómica satisfactoria se definió como una puntuación POP-Q de ≤ - 1. Las complicaciones se evaluaron según la clasificación de Clavien-Dindo y se clasificaron según la clasificación conjunta de complicaciones de la Asociación Internacional de Uroginecología/Sociedad Internacional de Continencia (IUGA/ICS) [15, dieciséis]. Se utilizó una versión turca validada del Cuestionario de calidad de vida sobre prolapso (P-QOL) para evaluar la calidad de vida de los pacientes [17]. Este cuestionario incluía preguntas sobre percepciones de salud general, impacto del prolapso, limitaciones de roles, limitaciones físicas/sociales, relaciones personales, emociones, sueño/energía y medidas de gravedad. Una puntuación más baja representa una mejor calidad de vida (rango 0-100).

Los datos se analizaron utilizando IBM SPSS Statistics versión 20.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.) para Windows. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de los datos. Los datos continuos se informaron como medias ± desviaciones estándar, medianas y rangos, y medianas y percentiles 25/75. Los datos categóricos se informaron como números y porcentajes. Para las comparaciones entre grupos, se utilizó la prueba de rangos con signos de Wilcoxon. El análisis de poder post hoc fue del 98%, lo que indica un poder adecuado en nuestro estudio para demostrar una diferencia significativa en nuestra técnica. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Los datos demográficos de los pacientes, los hallazgos del examen preoperatorio y los antecedentes de cirugías previas relacionadas con el POP se resumen en la Tabla 1.

Los resultados anatómicos pre y postoperatorios se resumen en la Tabla 2. La mediana de seguimiento postoperatorio fue de 20 (13 a 34) meses. Hubo una mejora significativa en las puntuaciones de POP-Q en todos los compartimentos tratados, con tasas de curación objetivas generales del 94,5 % para el compartimento apical, del 86,4 % para el compartimento anterior y del 91,8 % para el compartimento posterior. La mediana del tiempo operatorio fue de 96 (76-112) minutos. La mediana de duración de la hospitalización fue de 2 días.

En la Tabla 3 se muestra una comparación de los resultados sintomáticos pre y posoperatorios. El síntoma más común fue la hinchazón palpable en la región genital y la consiguiente dificultad para caminar. Después de la cirugía se observó una mejora significativa en el abultamiento vaginal, la urgencia urinaria, la micción incompleta y la frecuencia urinaria. También se observó una mejora en los síntomas de estreñimiento. Además, el número de pacientes sexualmente activos aumentó de 13 antes de la operación a 22 después de la operación. Tres (13,6%) de estos 22 pacientes tenían dispareunia. Se observó incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) oculta en dos pacientes antes de la operación, y se desarrolló IUE de novo en siete pacientes después de la operación. Las puntuaciones de P-QOL mejoraron significativamente después de la cirugía (Tabla 3).

Las complicaciones postoperatorias se muestran en la Tabla 4. No se observaron complicaciones importantes (Clavien-Dindo grado 1).

Se produjo cistocele en tres pacientes (Ba + 1, + 2 y + 2), y se desarrolló rectocele en dos pacientes (Bp + 1, + 3). En los dos pacientes con recidiva de cistocele se realizó colporrafia anterior por ser sintomáticos. El paciente con recidiva de rectocele (estadio ≥ 3) no fue intervenido quirúrgicamente por encontrarse asintomático. En una paciente se observó exposición a la malla de la pared vaginal anterior de grado 2 (> 1 cm). La parte de la pared vaginal con exposición a la malla se determinó al quinto mes postoperatorio y se clasificó como 3BT3S según el Sistema de clasificación de complicaciones de prótesis/injertos IUGA/ICS. Se resecó la parte expuesta y se reparó principalmente la mucosa vaginal. Cuatro de las siete pacientes con IUE de novo se sometieron a procedimientos de cinta vaginal sin tensión retropúbica, mientras que las otras tres optaron por métodos de tratamiento conservadores.

El POP se acompaña de síntomas anatómicos como hinchazón palpable y hematomas en la región genital y provoca disfunciones como incontinencia y dificultad para defecar y miccionar, así como disfunciones sexuales. Debido a su naturaleza, estas disfunciones y síntomas ejercen graves efectos negativos sobre el bienestar psicológico y la vida social de los pacientes [18]. Restaurar los defectos compartimentales en el POP cerca de la anatomía normal puede contribuir a mitigar estos efectos [19].

Un estudio informó tasas de éxito anatómico a 1 año del 88,2% para el compartimento anterior, 86,1% para el apical y 80,8% para el posterior después de LLS [20]. En este estudio, utilizamos una malla de cinco brazos en 37 procedimientos de LLS en pacientes en estadio ≥ 3 POP. El análisis de los estadios POP-Q mostró una mejora estadísticamente significativa de los defectos anatómicos. El mejor resultado se observó en el compartimento apical, con una tasa de éxito del 94,5%. La tasa de éxito en el compartimento anterior fue del 86,4%. Todos los pacientes tenían defectos del compartimento posterior antes de la operación, que mejoraron a una tasa del 91,8% después de la operación. Si bien los resultados de los compartimentos apical y anterior logrados con una malla de cinco brazos fueron similares a los logrados con SCP y LLS, los resultados de la reparación vaginal posterior con una malla de cinco brazos fueron mejores que los logrados con LLS [7, 9].

LLS no está indicado en el caso de defectos apicales y posteriores concomitantes importantes (como enterocele o rectocele alto) [21]. Un estudio previo informó un riesgo reducido de reintervención en pacientes sometidos a reparación de defectos del compartimento apical cuando la reparación de los compartimentos anterior y posterior se realizó simultáneamente [22]. Los brazos laterales del injerto de malla sintética en forma de T utilizado en LLS no aseguran el cierre de la bolsa de Douglas. Esto puede conducir a la progresión del defecto posterior [9].

Para reparar defectos del compartimiento apical junto con defectos del compartimiento posterior o para prevenir defectos posteriores de novo, se realiza una colporrafia posterior con tejido nativo o se agrega un procedimiento de reparación del compartimiento posterior utilizando una malla a SCP o LLS [11]. En pacientes histerectomizadas con POP sometidas a SCP o LLS con una malla de cuatro brazos colocada en el compartimento apical y suturada a la pared vaginal posterior profunda en el espacio rectovaginal, no se necesita un procedimiento de reparación posterior adicional [23, 24].

El riesgo de complicaciones relacionadas con la malla aumenta con el tamaño de la malla [25]. En su primer intento en pacientes no histerectomizadas, Dubuisson et al. realizó LLS con dos mallas separadas de 14 × 3 cm de tamaño colocadas en los compartimentos anterior y posterior [8]. Posteriormente, Dubuisson et al. Se utilizó una malla en forma de T con una parte media de 5 a 8 cm de largo y 4 a 6 cm de ancho y brazos de 3 cm de ancho para reparar los defectos del compartimento apical y anterior y un parche rectangular de poliéster de 6 a 8 cm de largo y 4 a 6 cm de ancho fijo. a la fascia rectovaginal para reparar defectos del compartimiento posterior pero no realizó suspensión [11]. Reparamos el defecto del compartimiento posterior suturando dos brazos cortos de una malla de cinco brazos de 6 cm de largo y 2 cm de ancho al ligamento sacrouterino, la pared posterior del cuello uterino y la pared vaginal posterior. Cuando elevamos los brazos largos, se logró una suspensión simétrica no sólo en los compartimentos anterior y apical sino también en el compartimento posterior. El punto Bp estuvo a una distancia de -5 cm durante los seguimientos de al menos 1 año. El prolapso del compartimento posterior recurrió sólo en tres (8,1%) pacientes. Dubuisson et al. realizaron reparaciones del compartimento apical y anterior en 73 pacientes con POP. Cortaron una malla de polipropileno de 25 × 25 cm y obtuvieron dos brazos largos de 15 a 20 mm de ancho y una pieza rectangular de 4 a 7 cm de ancho. Utilizaron simultáneamente una malla del mismo tamaño en el compartimento posterior. Su análisis mostró una tasa de recurrencia posoperatoria de la pared posterior del 11% [26].

Un metanálisis encontró que la SCP con histerectomía se asocia con un aumento cuatro veces mayor en el riesgo de exposición a la malla en comparación con la SCP sin histerectomía [27]. En otro estudio, la tasa de éxito fue menor y las tasas de recurrencia y erosión de la malla fueron mayores en pacientes con POP sometidas a histerectomía junto con LLS que en pacientes que no se sometieron a histerectomía [28]. No realizamos ninguna histerectomía con indicación de prolapso. Se puede utilizar fácilmente una malla de cinco brazos en LLS sin necesidad de histerectomía.

En este estudio, observamos una mejoría de los síntomas junto con mejoras anatómicas. Se observó una marcada mejoría en el abultamiento vaginal, la urgencia urinaria, la micción incompleta, la frecuencia urinaria, el estreñimiento y la incontinencia fecal. Estudios anteriores han informado tasas de estreñimiento de novo de 1,9 a 11,4 % en pacientes sometidos a SCP abdominal y de 5,5 a 8,4 % en pacientes sometidos a LLS [12, 29]. En nuestro estudio, se observó estreñimiento postoperatorio en el 8,1% de los pacientes. Se estima que la incidencia de IUE es del 20% en pacientes con diagnóstico de POP y mayor en pacientes con POP en estadio avanzado [30]. Veit-Rubin et al. informaron una tasa del 5,2% de IUE después de LLS en pacientes con POP grado 2-4 [12]. En nuestro estudio, la tasa de IUE de novo fue del 18,9%. La razón por la que nuestra tasa de IUE es más alta que la literatura puede deberse al hecho de que todos nuestros casos estaban en estadio POP avanzado (estadio 3-4).

LLS parece preservar o restaurar la función sexual normal. No realizar una histerectomía simultánea se asocia con resultados más favorables [20]. En nuestro estudio, aunque la calidad de la función sexual se evaluó según los propios informes de los pacientes, el número de pacientes sexualmente activos parece haber aumentado y la tasa de dispareunia parece haber disminuido después de la operación.

Aunque el uso de una malla en la cirugía POP reduce las tasas de recurrencia, no se pueden ignorar complicaciones como erosión vaginal relacionada con la malla, granulomas, dispareunia, fístulas vesicovaginales y agravamiento de la hiperactividad de la vejiga. Para reducir el riesgo de erosión de la malla, es importante seleccionar el tipo de malla adecuado (polipropileno macroporoso y monofilamento). Además, se debe evitar la disección agresiva, que puede deteriorar la perfusión, y se debe tener cuidado de no dañar los órganos circundantes, como la vejiga urinaria y el recto [31]. La erosión vaginal es la complicación más común relacionada con la malla [32]. Aunque puede tratarse con métodos conservadores, también puede requerir intervenciones quirúrgicas complejas y repetidas [33]. El riesgo de erosión de la malla es 5 veces mayor en pacientes sometidos a cirugía de POP o de incontinencia urinaria. Una malla posterior se asocia con un mayor riesgo de erosión que una malla anterior [34]. Una revisión sistemática que incluyó a más de 7.000 mujeres sometidas a cirugía abdominal POP encontró una tasa media de erosión de la malla del 4% durante un seguimiento promedio de 2 años [35]. En nuestro estudio, la erosión de la malla se produjo en el compartimento anterior (1,5 cm) en un paciente (2,7%).

Las principales limitaciones de nuestro estudio fueron el diseño retrospectivo, el tamaño de muestra relativamente pequeño y la evaluación subjetiva de la actividad sexual. Los puntos fuertes de nuestro estudio son que todas las operaciones fueron estandarizadas y realizadas por un solo cirujano. Hasta donde sabemos, el estudio actual es el primero en investigar la eficacia del LLS modificado con una malla de cinco brazos en la cirugía de prolapso de órganos pélvicos.

En pacientes con POP en estadio avanzado sometidos a LLS con el uso de una malla de cinco brazos, los compartimentos dañados, incluido el compartimento posterior, se pueden reparar sin necesidad de un procedimiento adicional y se puede reducir la tasa de recurrencia. Se necesitan ensayos controlados aleatorios para determinar el mejor método quirúrgico para el tratamiento del POP.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

prolapso de órganos pélvicos

suspensión lateral laparoscópica

sacrocolpopexia

síntomas del tracto urinario inferior

cuantificación del prolapso de órganos pélvicos

incontinencia urinaria de esfuerzo

Cuestionario de calidad de vida sobre prolapso

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Los autores desean agradecer a las numerosas personas que participaron en este estudio. Además, los autores agradecen a todos los pares revisores por sus opiniones y sugerencias.

Ninguno.

Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Muğla Sıtkı Koçman, Muğla, Turquía

Eren Akbaba y Burak Sezgin

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EA conceptualizó y diseñó el estudio, redactó el manuscrito inicial, realizó operaciones y revisó y revisó el manuscrito. BS diseñó los instrumentos de recolección de datos, recopiló datos, llevó a cabo los análisis iniciales y revisó y revisó el manuscrito. Ambos autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Eren Akbaba.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Muğla Sıtkı Koçman con fecha y número de 20 de enero de 2021 y No: 2/II. El estudio se realizó según las recomendaciones de la declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes antes de someterse a la cirugía.

No aplica.

E. Akbaba y B. Sezgin declaran que no tienen intereses en competencia.

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Reimpresiones y permisos

Akbaba, E., Sezgin, B. Suspensión lateral laparoscópica modificada con una malla de cinco brazos en cirugía de prolapso de órganos pélvicos. BMC Salud de la mujer 21, 244 (2021). https://doi.org/10.1186/s12905-021-01388-0

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Recibido: 23 de febrero de 2021

Aceptado: 07 de junio de 2021

Publicado: 15 de junio de 2021

DOI: https://doi.org/10.1186/s12905-021-01388-0

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